明 霞 王 燕 蒋 琼

湖北省十堰市中医医院(442100)

胎盘残留是产后常见并发症,临床症状主要表现为血性恶露持续淋漓不净或反复间隙性血性恶露,并伴随产后腹痛、发热、晚期出血等影响产后生活[1]。清宫术是治疗产后胎膜残留的常用方法,但部分患者清宫术后仍可能存在残留；或因处理不及时引起晚期出血。产时发现胎盘娩出不完整立即行清宫术,易引起产后出血、感染、多组织损伤等[2]。促进残留胎盘娩出,降低清宫率有临床意义。米非司酮是临床治疗产后胎膜残留的常用药物。近年有研究提出,桃红四物汤在治疗产后恶露淋漓不尽方面具有疗效[3]。本研究采用桃红四物汤联合米非司酮治疗产后胎盘残留取得效果,报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

诊断标准[4]：①胎盘娩出后阴道仍持续流血,量少或如平时月经量,有臭味,并伴随腹痛；②胎盘母体或胎膜娩出超过7d,存在缺失,经B检查显示子宫复旧不良,宫腔内有单个或多个强回声光团；③刮宫或其他药物治疗后排出少量残留胎盘组织或胎膜。纳入标准：①符合胎盘残留诊断标准；②年龄20～38岁。排除标准：①肝肾功能、凝血功能、尿常规等异常者；②产后胎盘残留合并急性盆腔炎。③对本研究所用药物过敏；④入选前1周采用其他药物治疗。选取本院2016年8月—2018年5月收治的产后胎盘残留患者,单双编号法随机分中西药组与西药组。本研究经本院伦理委员会审批,入组患者均签署知情同意书。

1.2 治疗方法

两组患者均予口服米非司酮片(上海新华联制药有限公司,25mg/片),1片/次,2次/d,中西药组同时予桃红四物汤治疗,组成：益母草、山楂各20g、枳壳、熟地黄、当归、牛膝各15g、木香(后下)、川芎、桃仁各10g,白芍药(打碎)及甘草各6g。随症加减：神疲乏力者加党参、北芪各15g；形寒怕冷者加艾叶10g,炮姜8g；腰酸痛或酸软者加川断、杜仲各15g；口干舌红、腹痛者去熟地黄,加生地黄15g、银花藤20g。水煎分2次于早晚温服。两组均连续服药7d后复查。

1.3 观察指标

观察产后治疗前后胎盘残留面积,人绒毛膜促性腺激素(β-hCG)水平；治疗后B超观察计算子宫体积；血性恶露持续时间、盆腔感染情况。机体应激,治疗前后取空腹静脉血,酶联免疫吸附试验(ELISA)测定血清氧化应激指标超氧化物歧化酶(SOD)、过氧化氢酶(CAT)、活性氧簇(ROS)。

1.4 疗效判定标准

参照《中医妇科常见病诊疗指南》[5]并结合B超诊断结果制订。①治愈：残留物全部排出,阴道流血停止,腹痛消失,B超显示宫腔内无残留组织,液暗区<10mm,子宫大小正常,血β-hCG水平下降至孕前水平。②有效：残留组织部分排除,阴道流血减少,腹痛有所减轻,B超显示宫腔内残留减小,液暗区>10mm,子宫缩复正常,血β-hCG水平明显下降或降至孕前水平。③无效：未见残留组织排除,阴道流血未减少,B超显示残留无减少,血β-hCG 水平未下降或下降不明显,子宫缩复能力差。总有效=(治愈例数+有效例数)/总例数。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 一般临床资料

共纳入138例。中西药组69例,年龄28.5±4.2岁,孕次3.0±0.8次,病程30.7±9.1d,子宫体积558.9±153.8cm3。西药组69例,年龄29.1±4.2岁,孕次3.1±0.8次,病程31.5±9.2d,子宫体积539.7±155.2cm3。两组一般资料比较无差异(P>0.05)。

2.2 临床疗效比较

中西药组总有效率高于西药组(P<0.05),见表1。

2.3 胎盘残留面积与β-hCG 水平比较

治疗前胎盘残留面积与β-hCG水平两组比较无差异(P>0.05)。治疗后,中西药组胎盘残留面积及β-hCG水平均低于西药组(P<0.05)。见表2。

表1 两组临床疗效比较 [例(%)]

表2 两组治疗前后胎盘残留面积与β-hCG 水平比较

2.4 子宫恢复情况比较

治疗后,中西药组血性恶露持续时间及子宫体积均少于西药组(P<0.05),盆腔感染率两组无差异(P>0.05)。见表3。

2.5 患者机体应激比较

治疗前两组患者的机体应激指标无差异(P>0.05)。治疗后,SOD、CAT两组均较治疗前降低但中西药组高于西药组(P<0.05) ,ROS两组均较治疗前升高但中西药组低于西药组(P<0.05)。见表4。

表3 两组治疗后子宫恢复情况比较

表4 两组治疗前后机体应激指标比较

3 讨论

胎盘残留西医主要采用清宫术、化疗药物等治疗,但清宫术易导致感染,化疗药物易导致不良反应。米非司酮可促进胎盘胎膜变形、坏死及细胞死亡,使残留物从宫壁剥离[6]。但大剂量米非司酮可能导致患者闭经及恶心等不良症状。有研究指出[7-8],米非司酮配合中药辨证治疗胎盘残留效果更佳。

胎盘残留属中医学产后多瘀,恶露不绝范畴。《医宗金鉴》载 “产后恶露乃裹儿污血,当随胎而下,如日久不断,时时淋漓者……或污浊不明,或浅淡不鲜,或臭,或腥,辨其为实为虚,而攻补之。”《诸病源侯论》指出,产后恶露不绝因于“内有瘀血”,冲任瘀阻,气血运行不畅。中医学认为,宫内瘀血是产后恶露不绝的因素之一,病机为冲任不固,气虚冲任不固,或血瘀冲任,瘀滞胞宫,不通则痛。又可导致新血不得归经,出现腹痛、恶露淋漓不尽诸症。胎盘残留病因病机虚实夹杂,治疗重点在于活血化瘀。桃红四物汤功能活血养血,化瘀生新[9]。方中熟地黄为君药,具有滋阴补血功效,并可辅助臣药生地黄而发挥行经通瘀功效；益母草清热活血,解毒消肿,能兴奋子宫平滑肌,促进子宫收缩,并能调节基质金属蛋白酶表达,促使血管弹性恢复,从而缓解子宫内膜出血[10-11]。山楂散瘀通气,气血相通,气行则血通；当归补血、活血、止痛,既可促进子宫收缩,又可抑制子宫纤维而使子宫松弛；肉桂、党参温经活血、固护正气作用。牛膝补益肝肾,逐瘀通经,可发挥引血下行作用。桃仁、红花活血化瘀,具有扩张血管作用,主治血虚血瘀证；三七活血止痛,化瘀止血,具有抗血栓形成与促进蛋白质合成作用,并可增强机体免疫功能[12]；全方共奏补血活血,化瘀止痛之效,促进子宫内残留物排除。瘀行则经水自调,通则不痛,腹痛自除。现代药理学研究表明[13],桃红四物汤具有抗炎、抗血小板集聚、增强机体免疫力的作用,且止痛效果确切。

本研究显示,相比西药组中西药组治疗有效率更高,胎盘残留面积及β-hCG水平均更低,提示桃红四物汤与米非司酮联合治疗产后胎盘残留疗效更佳,更有利于胎盘剥落、排出。hCG由胎盘滋养层细胞分泌,其水平可反映胎盘组织残留情况。联用的桃红四物汤能够促进子宫内蜕膜排出,抑制孕激素及β-hCG分泌促进子宫恢复。本研究结果,中西药血性恶露持续时间短、子宫恢复更佳且盆腔感染较少,与相关研究一致[14]。有动物研究发现[15],桃红四物汤可提高大鼠子宫内膜Tie～2表达,促进子宫内膜血管新生,辅助子宫内膜血管修复,减少阴道流血。SOD、CAT及ROS是机体氧化应激的主要指标,正常时机体氧化与抗氧化反应处于动态平衡,产后恶露淋漓不尽可过度消耗患者过氧化产物,使机体抗氧化能力下降。本研究治疗后两组患者的SOD、CAT均降低,ROS均升高,但中西药组SOD、CAT高于西药组,ROS低于西药组,提示联合应用桃红四物汤可减少患者氧化应激损伤,增强机体抗氧化能力。

综上所述,米非司酮联合桃红四物汤治疗产后胎盘残留效果更佳,可有效减少残留面积,促进子宫恢复,减少阴道流血与盆腔感染,减轻机体应激反应,具有一定临床应用效果。因本研究选取样本量少且未长期随访,今后研究可在扩大样本量基础上进行长期随访,以进一步验证效果。