许家顺，李晓东，杨化

大理州人民医院超声科，云南大理 671000

甲状腺结节是典型的内分泌疾病， 女性发病率高于男性，其可单发，也可多发，其中多发性结节发病率高于单发性结节，但在癌变风险上，单发性结节则要明显高于多发性结节。 临床上有许多疾病可导致甲状腺结节出现，如单纯性甲状腺肿、甲状腺炎、甲状腺腺瘤、甲状腺癌、甲状腺淋巴瘤、结节性甲状腺肿等，这些疾病或是良性，或是恶性， 临床需要对甲状腺结节的良恶性进行准确的诊断，以便能尽早为患者采取有效的治疗[1]。 该文选取2017年1 月—2019 年1 月该院进行甲状腺结节良恶性检查的120 例患者，观察超声引导下甲状腺结节细针穿刺活检的临床应用效果并总结其质量控制措施，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取该院行超声引导下甲状腺结节细针穿刺活检的120 例患者作为该次研究对象，回顾分析其临床资料，120例患者中男性28 例、女性92 例；年龄最小者26 岁，最大者72 岁，平均（49.66±12.23）岁。

纳入标准： ①症状表现与甲状腺结节的临床诊断标准相符，触诊颈部可扪及一个或多个结节，甲状腺肿大明显；②患者临床资料完整；③无超声检查禁忌证，无细针穿刺活检禁忌证； ④术前与患者及家属沟通并签署知情同意书，该研究所选病例均经过伦理委员会批准。

排除标准：①存在凝血功能障碍的患者；②心、肺、肝、肾有严重功能障碍的患者；③疑似合并有动脉瘤的患者； ④依从性差或因精神疾病等原因而无法积极配合完成研究者；⑤中途退出研究者[2]。

1.2 方法

1.2.1 诊断方法 使用高频超声诊断仪，探头频率8～12 MHz。患者取仰卧位，在肩下垫以软枕，使其颈前区充分暴露。随后对此区域进行扫查， 以明确甲状腺结节所处的具体位置。 根据结节具体情况调整深度、增益、聚焦部位，使图像效果达最佳。 穿刺部位选择微小钙化、囊实性结节的实性部分或囊壁重点取材，定位完毕后，进行常规消毒、铺巾，超声引导全程监视穿刺针方向和位置。 使用2%利多卡因进行局部麻醉，21G 细针穿刺刺入甲状腺结节内，进行负压抽吸10 次左右，消除负压，拔出针头，将针芯里的细胞组织推注于载玻片上，涂片2～4 张用95%乙醇固定，及液基细胞学检查，凝血组织块用福尔马林固定送病理检查，以明确结节的良恶性。 术后压迫穿刺部位15～20 min，观察有无出血并以无菌纱布覆盖好穿刺部位。

1.2.2 质量控制方法 筛查环节：以适应证为质控点，以甲状腺外科及内分泌科的医师为质控主体， 基于参考指南的相关质控要求，对实验室检查、患者病史、超声特征、患者家族病史以及放射性接触史等进行分析。 以禁忌证为质控点，以甲状腺外科及超声科的医师为质控主体，以减少并发症、减少医患纠纷为质控要求，对患者出血风险、穿刺配合性、是否怀孕、是否患有基础性疾病等状况进行评估。

穿刺环节：以患者的信息、穿刺路径以及病变信息等作为质控点，以超声科、病理科以及甲状腺外科的医师为质控主体，以预防漏诊、减少并发症为质控要求，对患者基本信息进行核查，对其病变位置及大小、穿刺手感、组织来源、穿刺过程、取材过程进行核查、记录与全程观察，以确保标本合格。 细胞及组织学诊断分类分为“良性”“恶性”“可疑恶性”及“涂片不满意”4 类。 每张涂片上≥5～6个细胞团，每个细胞团≥10 个细胞为涂片满意。 穿刺应由两位具有丰富穿刺经验的医生共同完成， 以确保穿刺结果的准确性和质量可靠性。

判读环节：以标本涂片、细胞学诊断以及结果解读为质控点，以甲状腺外科与内分泌科的医师为质控主体，以提高诊断准确性、制定个性化处理方案为质控要求，对患者标本进行固定、初判等处理，给予回顾研究、数据分析、信息核对、复检、与其他方法对比等一系列处理。

1.3 观察指标

以手术病理作为金标准， 通过对比计算细针穿刺活检、超声的诊断结果以及二者的准确性、特异性、灵敏性。超声诊断的“阳性”判定标准为：超声图像中有低回声、形态不规则、边缘不完整、微钙化征、中央血管型变化、混合血管型变化任意3 种声像特征。 细针穿刺活检的“阳性”判定标准为：有恶性或可疑恶性的细胞学改变，若细胞学改变呈良性、无诊断或呈滤泡性改变，则其结果为阴性[3-4]。

1.4 统计方法

在SPSS 19.0 统计学软件中纳入该研究中所有患者的临床数据并进行分析，计数资料以[n(%)]表示，组间比较采用χ2检验；计量资料以（x±s）表示，组间比较采用t检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 细针穿刺检查结果、超声诊断结果

120 例患者细针穿刺活检显示有40 例（33.33%）为阳性（其中可疑恶性有16 例，占比13.33%；恶性有24 例，占比20.00%），80 例（66.67%）为阴性（其中滤泡性改变有8例，占比6.67%；无诊断有8 例，占比6.67%；良性有64 例，占比53.33%）。 超声诊断结果为恶性56 例，占比46.67%；良性64 例，占比53.33%，假阳性率20.00%（16/40）。

2.2 细针穿刺活检、超声的准确性、特异性、灵敏性

超声诊断的准确性、特异性与灵敏性分别为78.30%、80.00%、75.00%；细针穿刺活检的准确性、特异性与灵敏性分别为93.30%、95.00%、90.00%。细针穿刺活检、超声在诊断准确性上有明显差异，差异有统计学意义（P＜0.05），但在特异性和灵敏性上，二者则相近，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 细针穿刺活检、超声诊断与手术病理对照的结果[n(%)]Table 1 Comparison results of fine needle aspiration biopsy,ultrasound diagnosis and surgical pathology[n(%)]

3 讨论

一般而言，大部分的甲状腺结节是良性的病变，是单纯的甲状腺肿，引发这种甲状腺结节的原因主要有缺碘、高碘、激素、基因突变以及甲状腺肿物质，所带来的甲状腺结节多呈弥漫性[5]。 患有此类甲状腺结节的患者多有家族病史。 但是考虑到这类甲状腺结节的发生与遗传因素之间存在一定的联系， 若是结节存在时间过长可能发展为甲状腺瘤， 一些细胞组织若是严重增生甚至可能转化为恶性的甲状腺癌，故穿刺活检很有必要[6]。 而穿刺活检是一种可以检测甲状腺结节良恶性的技术， 其临床意义主要在于可以为患者正确选择治疗方案， 若是诊断不清楚便为良性病变患者选择手术， 有可能因为过度手术而为患者造成较大的创伤； 若在诊断不清楚的情况下未及时为患者采取手术， 则有可能使恶性患者错失最佳治疗时机。 因此，无论是良性还是恶性，患者都应该采取穿刺活检，以明确结节的良恶性[7]。 该文对超声引导下甲状腺结节细针穿刺活检的临床价值进行了研究， 从结果可以发现，超声引导下行细针穿刺活检具有66.67%的阴性率、33.33 的阳性率； 与超声53.33%的阴性率、46.67%的阳性率、20.00%的假阳性率相近，可见在超声引导下进行细针穿刺活检具有不逊于超声的诊断价值。 此外，该文又基于手术病理这一金标准，计算了超声、细针穿刺活检的准确性、特异性、灵敏性，从结果可以发现，超声诊断的准确性、特异性与灵敏性均低于细针穿刺活检，但二者在准确性上有统计学差异（93.30% vs 78.30%，P＜0.05）,在特异性和灵敏性上则无统计学差异 （95.00% vs 80.00%、90.00%vs 75.00%，P＞0.05），与揭翠萼等[8]研究中超声引导细针穿刺93.3%的准确率、95.0%的特异度、90.0%的灵敏度一致，这意味着基于超声的引导，采取细针穿刺活检，可以获得对甲状腺结节良恶性更加准确的诊断结果。

当然，并不是所有患者都适合进行细针穿刺活检，例如，甲状腺结节直径超过10 mm 的患者，可以进行细针穿刺活检；但若是甲状腺结节直径不足10 mm，则不推荐进行细针穿刺活检。 此外，对于存在下列情况的患者，应该以超声进行引导： ①超声检查显示结节具有恶性征象的患者；②颈部淋巴结存在异常超声影像的患者；③童年时期接触过辐射污染源或颈部有过放射性照射性经历的患者； ④存在甲状腺癌病史或家族病史的患者； ⑤行18FFDG PET 检查显像呈阳性的患者； ⑥血清降钙素异常升高的患者。 但是超声检查显示结节呈纯囊性的患者、核素显像检查显示为“热结节”的患者、超声检查已经显示为高度可疑恶性的患者，可疑不必进行细针穿刺活检。

综上所述， 单纯的细针穿刺活检无法准确定位至病变位置，反复穿刺会给患者带来较大的刺激或创伤，而细针穿刺活检本身具有较高的特异性和灵敏性， 在超声的引导下，细针可以更准确地穿刺甲状腺结节，进而获得更高的诊断准确率， 若能对整个穿刺过程进行严格的质量控制，则能进一步提高诊断准确性。