黄莹 刘德云

嗜铬细胞瘤临床症状主要表现为头痛、心悸、气短、胸部压抑[1]。手术切除是治疗嗜铬细胞瘤的主要手段，充分的术前准备，可提高手术治疗效果，降低死亡率[2]。随着嗜铬细胞肿瘤体积增大，手术治疗难度也随之增加，如恶变、术中出血、器官损伤等[3]。腹腔镜切除术创伤小、恢复快，不易损伤内脏器官，是治疗嗜铬细胞瘤首选手术方式[4]。我们对腹腔镜手术治疗巨大嗜铬细胞瘤的临床效果进行分析。

对象与方法

一、对象

2012年1月～2017年1月在我院就诊的巨大嗜铬细胞瘤病人70例，采用随机数表法分为观察组和对照组，每组各35例。术后病理检查均证实均为嗜铬细胞瘤，肿瘤直径≥5 cm；观察组男性19例，女性16例，年龄42～68岁，平均年龄(55.23±4.23)岁；病程6～35个月，平均病程(20.23±4.87)个月；左侧15例，右侧20例；对照组男性17例，女性18例，年龄41～67岁，平均年龄(54.78±4.38)岁；病程5～37个月，平均病程(20.59±5.02)个月；左侧16例，右侧19例；纳入标准[5]：(1)临床诊断为嗜铬细胞瘤并需要手术治疗；(2)意识清晰，可正常交流；(3)均知晓自愿参与；(4)无手术禁忌证。排除标准：凝血功能严重障碍；合并有恶性肿瘤；肝、肾功能严重障碍。两组病人一般资料比较具有可比性。本研究获得医院伦理委员会批准同意。

二、方法

1.手术方法：对照组：全身麻醉，侧卧位，垫高腰部后将腰部充分暴露，经11肋间依次进入手术视野，剪开肾周筋膜后游离肾上腺，分离和断扎肾上腺动脉，切除肿瘤，无出血后缝合切口。观察组：侧卧位，腰部充分暴露，常规消毒，于腋中线髂脊上1cm做长度为1cm的切口，分离至腹膜后腔。将水囊置入腹膜后腔，取出水囊，于腋中线12肋缘下穿刺，置入10 mm、5 mm套管针，置入腹腔镜，切开肾周筋膜，首先分离肾上腺与肾上极之间的结缔组织，其次分离肾上腺与腹膜之间的间隙，将肾上腺区域充分暴露，寻找并分离肿瘤，切除的肿瘤送病理检查。在腹腔镜下彻底止血，缝合切口。

2.观察指标：比较两组病人治疗效果，记录两组病人术中出血量、术后胃肠功能恢复时间、术后拔管时间、术后住院时间、疼痛评分等情况，比较手术前后血浆皮质醇、术前以及术后半年病人生活质量评分变化[6]，记录治疗期间心动过速、低血压、感染等并发症发生率。

3.疗效评定标准[7]：显效：头痛、心悸、气短、胸部压抑等临床症状完全缓解；有效：头痛、心悸、气短、胸部压抑等症状基本缓解；无效：与治疗前比较临床症状无改善。生活质量评分[8]：采用SF-36生活质量评分量表评价生活质量，具体包括物质生活、躯体功能、心理功能等3个条目。得分越高，生活质量越高。

三、统计学分析

结 果

1.两组病人治疗效果比较见表1。结果表明，观察组总有效率高于对照组，但差异无统计学意义(P>0.05)。

表1 两组病人治疗效果比较(例，%)

2.两组病人手术情况比较见表2。两组手术时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)；观察组术中出血量、术后疼痛评分低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；观察组术后胃肠功能恢复时间、术后拔管时间、术后住院时间均短于对照组(P<0.05)。

3.两组病人手术前后血浆皮质醇比较：术前，两组病人血浆皮质醇表达水平水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；术后两组病人血浆皮质醇表达水平均有下降，但观察组高于对照组(P<0.05)；观察组术前、术后血浆皮质醇表达水平无差异(P>0.05)。

表2 两组病人手术情况比较

注：与对照组比较，aP<0.05

表3 两组病人手术前后血浆皮质醇比较(nmol/L)

注：与对照组比较，aP<0.05

表4 两组病人生活质量比较(分，

4.两组病人生活质量比较见表4。结果表明，术前两组病人物质生活、躯体功能、心理功能等生活质量指标评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；术后两组病人物质生活、躯体功能、心理功能等生活质量评分均有升高，且观察组高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

5.两组病人并发症发生率比较见表5。结果表明，治疗期间，两组病人均有出现心动过速、低血压、感染等并发症，观察组总发生率于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

表5 两组病人并发症发生率比较(例，%)

讨 论

嗜铬细胞瘤主要由肾上腺髓质嗜铬细胞合成、分泌过量儿茶酚胺所致，对心、脑血管系统影响严重，若不及时治疗，死亡率较高，威胁病人生命安全[9]。肾上腺属机体重要的内分泌腺体，对维持机体内环境稳定发挥重要作用，若肾上腺发生病变，将影响整个内分泌系统，破坏机体内环境平衡[10]。

Gagner等[11]最先采用腹腔镜治疗肾腺上肿瘤，腹腔镜技术成为治疗嗜铬细胞瘤的主要方法。许健斌等[12]认为，相比开放手术治疗嗜铬细胞瘤，腹腔镜切除手术创伤小、出血少、术后胃肠功能恢复快、住院时间短。但临床治疗中，对于嗜铬细胞瘤的切除仍旧存在顾虑，主要是因为嗜铬细胞瘤血运丰富，而腹腔镜手术操作难度比较大，可能会刺激嗜铬细胞瘤引起血运剧烈波动[13]。有研究证实，腹腔镜技术能够成功切除直径>6 cm的嗜铬细胞瘤，且术中对血压的波动幅度与开放手术相比，无明显差异[14]。本研究结果显示，开放手术和腹腔镜手术均能够有效缓解临床症状，疗效相当，但腹腔镜手术中出血量少，疼痛小，术后胃肠功能恢复快，住院时间缩短。其原因在于腹腔镜手术对机体组织产生的损伤小，解剖清晰，减少了对肿瘤的直接挤压，并且腹腔镜手术不进入腹腔，可避免对病人胃肠道刺激，促进术后胃肠功能恢复。

在腹腔镜手术应用到治疗嗜铬细胞瘤之前，开放性手术是治疗嗜铬细胞瘤的唯一方式，虽可有效清除病灶组织，但病灶暴露不清晰和手术操作难度大[15]。腹腔镜手术过程中能够充分暴露手术视野，准确分辨病灶，同时能够降低手术操作难度，降低对周围临床组织器官的损伤，促进快速康复，提高生活质量，降低并发症发生率[16]。本研究结果显示，手术治疗后，两组病人躯体功能、物质生活、心理功能等生活质量评分均有提高，但腹腔镜手术治疗病人生活质量评分高于开放手术治疗，提示腹腔镜手术对机体组织产生损伤小。此外，治疗期间，两组病人均有心动过速、低血压、感染等并发症，但腹腔镜手术治疗并发症发生率低于开放手术。有研究表明，手术操作对病人肾上腺产生的刺激较大，导致机体应激反应大，术中皮质醇过量分泌，而术后皮质醇则又快速降低，健侧代偿作用缓慢，对机体组织产生的影响大，影响手术治疗效果[17]。本研究结果表明，术后，病人皮质醇均有降低，但腹腔镜手术治疗病人皮质醇表达水平高于开放手术，且腹腔镜治疗病人术前、术后皮质醇水平表达无明显差异，表明腹腔镜手术对皮质醇表达水平影响小。

综上所述，腹腔镜手术对机体组织产生的损伤小，出血少，可减轻病人疼痛感受，促进病人术后胃肠功能恢复，对血浆皮质醇水平影响小，可缩短病人住院时间，提高病人生活质量，安全性高。