崔振鹏 罗林 刘山 范清萍 张杜平 刘鸿燕 毛文博 刘鹤

上尿路结石是泌尿外科较为常见的疾病之一。目前，针对此病仍以手术治疗为主，其中输尿管软镜(RIRS)及经皮肾镜(PCNL)可有效清除结石及缓解病人疼痛，是最为常见的方法[1]。RIRS疗效相对较佳，但术前需放置双J管(常规时间为2周)以被动扩张输尿管，以利RIRS术中输尿管鞘的置入，冲洗肾盂并引流，在提高碎石清石率的同时防止脓毒血症的发生[2]。但多数病人术前留置双J管可引发LUTS、腰痛、血尿甚至发热[3]。本研究分析缩短RIRS术前双J管留置时间对直径<1.5 cm上尿路结石病人的疗效及预后影响。

对象与方法

一、对象

2018年2月～2019年5月我科收治的上尿路结石病人80例，均行输尿管软镜钬激光碎石取石术治疗。根据术前放置双J管时间的不同，分为研究及对照组，每组各40例。研究组男26例，女14例；年龄25～68岁，平均年龄(44.2±8.5)岁，结石最大径<1.0 cm者30例，1.0～1.5 cm者10例；上尿路结石类型：输尿管上段结石25例、中上肾盏结石15例，术前放置双J管1周；对照组男25例，女15例；年龄23～66岁，平均年龄(43.0±8.1)岁；结石最大径<1.0 cm者28例，1.0～1.5 cm者12例；上尿路结石类型：输尿管上段结石26例、中上肾盏结石14例，术前放置双J管2周。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。 纳入标准：(1)术前均经相关检查诊断为初诊单侧上尿路结石；(2)术前均存在轻中度积水且无相关结石手术史；(3)无手术禁忌证；(4)所有病人及家属签署治疗知情同意书。

二、方法

1.治疗方法：全身麻醉，头低脚高膀胱截石位。输尿管硬镜将双J管拔出并常规检查输尿管，同时在肾盂输尿管内放置导丝，并依次用不同型号的输尿管鞘内芯测试输尿管扩张效果，而后选用合适的输尿管鞘沿导丝置入并拔出内芯，未见明显出血则顺导丝置入输尿管软镜碎石手术，术毕留置双J管。对照组术前放置双J管2周，研究组术前留置双J管1周。

2.评估指标：(1)围术期指标；(2)拔双J管前膀胱过度活动症评分(OABSS)和输尿管相关症状问卷(USSQ)评分[4-5]；(3)拔管前炎性相关血清指标(SOD、MDA、IL-6、CRP)水平；(4)应用威斯康辛结石生活质量问卷(WISQOL)评分表评价两组病人术后1个月的生活质量[6]。

三、统计学处理

结 果

1.两组病人围术期指标比较见表1。结果表明，研究组解痉药物使用率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，其余指标比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

表1 两组病人围术期指标的差异情况比较

注：与对照组比较，aP<0.05

2.两组病人带管相关症状评分比较见表2。结果表明，拔管前研究组病人的带管相关症状评分均优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

表2 两组病人带管相关症状评分比较

注：与对照组比较，aP<0.05

3.两组病人拔管前炎性相关血清指标比较，见表3。结果表明，拔管前研究组病人的炎性相关血清指标优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

表3 两组病人拔管前炎性相关血清指标比较

注：与对照组比较，aP<0.05

4.两组病人生活质量比较见表4。结果表明，术后1个月两组病人的生活质量比较差异无统计学意义(P>0.05)。

表4 两组病人生活质量评分比较

讨 论

RIRS术中应用输尿管鞘可最大程度引流冲洗液，提高术野的清晰度，降低肾盂内压力及感染的发生率，利于排出结石并减少反复进镜次数[7]。从理论上讲，输尿管鞘周径越大越好，但因输尿管壁的顺应性有限，因此，在临床上，至少应置入12/14F的输尿管鞘才可满足大多数品牌及周径的输尿管软镜的操作。但未经放置双J管预扩张的输尿管，其置入输尿管鞘较为困难，阻碍了RIRS术的顺利进行，因此，术前留置双J管至关重要[8]。但过久放置双J管又可引起LUTS症状，部分病人难以耐受[9]。

本研究结果显示，研究组解痉药物使用率低于对照组，其余指标比较差异无统计学意义。以上结果表明，对于直径<1.5 cm上尿路结石，RIRS术前放置双J管1周在不改变清石率的情况下，可减少应用盐酸坦索罗辛等药物的几率[10]。拔管前研究组病人的带管相关症状评分均优于对照组，表明RIRS术前放置双J管1周可改善病人带管相关性症状。因此，RIRS术前放置双J管1周，是直径<1.5 cm的上尿路结石病人输尿管壁组织水肿消退及双J管引流最佳效果的时间[11]。

插入的双J管可为一种应激原，致使机体产生应激反应。CRP 、IL-6 是组织损伤早期的敏感标志物，MDA是机体氧化应激损伤的产物，且其血清水平与机体氧化损伤程度相关。SOD作为 MDA 的拮抗剂，可减轻机体氧化应激损伤程度[12]。本研究结果发现，拔管前研究组病人的炎性相关血清指标(SOD、MDA、IL-6、CRP)均优于对照组，从血清学角度进一步表明RIRS术前放置双J管1周的优势所在[13]。术后1个月，两组病人生活质量比较，差异无统计学意义。

综上所述，对于直径<1.5 cm上尿路结石，RIRS术前放置双J管1周效果更佳，不仅可改善病人的下尿路相关症状，还可减轻双J管引发的炎性反应。