范 蓉， 武智聪， 梁翠娟， 李玉雪， 张华俐

(河北省石家庄市第一医院检验科， 河北 石家庄 050011)

现如今，细菌耐药性成为当下临床治疗中的热点问题，也是临床关注的难点。在整个革兰阴性杆菌群体之中，最主要的是产超广谱β-内酰胺酶菌株，其所造成的耐药效果尤为明显，因此对该菌株的检测以及耐药性进行分析会给临床治疗带来有效的参考价值[1]。超广谱β-内酰胺酶是由于β-内酰胺酶(BLA)出现基因突变而形成的，经相关分析和报道表明此类酶属于丝氨酸蛋白酶的衍生物[2]。1983年SHV-2基因型ESBL第一次被获得，自此之后，其种类和数量在全球范围内出现猛增[3]。本院为探讨革兰阴性杆菌产超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)的发生率及其与细菌耐药性的关系，现报道如下。

1 资料与方法

1.1菌株来源:2015年9月至2016年9月我院临床痰标本、中段尿液、血液等分离的革兰阴性杆菌732株，其中痰液224株，中段尿液244株，血液140株，胸腹水76株，分泌物48株。排除来自同一患者同一解剖部位标本的重复分离株。分离菌株采用甘油肉汤菌株保存液于-80℃冰箱保存。

1.2质控菌株:在研究过程中，为了保证结果科学有效，增强实验结果的对比性和准确性，质控菌株均购自国家卫计委临检中心，选择大肠埃希菌ATCC25922和铜绿假单胞菌ATCC27853作为药敏试验质控菌株，选择大肠埃希菌ATCC25922作为不产ESBLs的阴性质控菌株，选择肺炎克雷伯菌ATCC700603作为产ESBLs阳性质控菌株。

1.3仪器与试剂:所需的菌株分离培养基及药敏M-H琼脂平板均选自温州康泰公司，选用Oxoid公司的药敏纸片，使用法国生物梅里埃公司生产的VITEK-2 Compact全自动鉴定与药敏分析系统、AST-GN16药敏测试卡。细菌分离培养按照《全国临床检验操作规程》(第三版)进行。

1.4药敏试验:利用AST-GN16药敏测试卡展开药敏测试，药敏纸片由英国Oxoid公司提供，使用法国生物梅里埃公司生产的VITEK-2 Compact全自动细菌鉴定及药敏分析仪进行药敏试验，药敏试验结果判断参照美国临床实验室标准化协会(Clinical and Laboratory Standards Institute，CLSI)2013版标准执行，利用WHONET5.6对得到的药敏结果进行统计分析。

1.5ESBLs检测:通过标准纸片扩散的方式来实现。VITEK-2 Compact全自动细菌鉴定及药敏分析仪提示肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌产ESBLs后，再使用双纸片扩散法进行确认，在具体的测试过程中，参照CLSI标准，头孢他啶抑菌环直径小于等于22mm，头孢噻肟抑菌环直径小于等于27mm或上述两种药物加入克拉维酸后和不加克拉维酸抑菌环直径差值大于5MM时，即表明有ESBLs出现。统计产ESBLs菌株在各科室中分布情况，对革兰阴性杆菌产ESBLs的分离率进行检测，通过革兰阴性杆菌药敏试验找出可能产出ESBLs菌株，分析其与细菌耐药性的关系。统计产ESBLs菌株在各科室中分布情况。

1.6统计学方法:使用SPSS21.0进行统计分析。本研究数据均为计数资料，以率(百分比)表示，统计方法采用行*列表χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1革兰阴性杆菌产ESBLs的检出率:732株临床检出率显示，共产ESBLs株224株，产ESBLs检出率30.60%。各菌株产ESBLs检出率差异有统计学意义(χ2=8.162，P<0.05)。根据产生ESBLs菌株的多少，可由多到少排列为大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、变形杆菌、产酸克雷伯菌，具体数据见表1。

2.2产ESBLs菌株在各科室中分布情况:经过比较，产ESBLs菌株检出率在各科室中差异有统计学意义(χ2=19.863，P<0.05)。产ESBLs菌株在各科室分布前几个科室由多至少依次为重症监护室(占47.62%)、泌尿外科(占40.00%)、呼吸内科(占30.00%)、神经内科(占28.57%)。见表2。

2.3革兰阴性杆菌药敏试验结果:产ESBLs菌株对抗菌药物耐药率差异有统计学意义(χ2=29.016，P<0.05)。产ESBLs菌株耐药率较高的是青霉素类药物，而对碳青霉烯类药物呈高度敏感状态，其中耐药率排名前几位的是氨苄西林(98.21%)、丁胺卡那霉素(96.43%)、头孢唑啉(91.07%)、舒巴坦(67.86%)、环丙沙星(60.71%)。见表3。

表3 224株产ESBLs菌株对抗菌药物耐药性分析

3 讨 论

医院感染主要是由于产生ESBLs的菌株造成的，从本质上讲，ESBLs属于β-内酰胺酶的一种，其来源主要是大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌，除此之外，其他的肠杆菌也能够产生该物质，该物质能够对第三代头孢菌素产生水解效果，同时能够被BLA抑制剂抑制[4]。ESBLs是广谱酶的衍生物，该物质的基因存在于质粒之中，并通过其实现传播，能够对青霉素、头孢菌素起到水解效果，由于在临床治疗过程中β-内酰胺类药物应用泛滥，从而导致对其有耐药效果的细菌数量不断增长，在目前的研究领域中普遍认为ESBLs是对头孢菌素产生耐药效果的主要原因所在。根据相关的报道显示，在我国产生ESBLs物质的大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌的分离率一直维持在15%～35%左右[5,6]。我院多个科室在研究过程中经过分离得到了ESBLs，从而说明整个医院正面临着此类细菌的威胁，可能会由其导致严重的感染事件发生，为使全院上下高度重视，因此在实验室针对ESBLs开展测试工作是非常有必要的，另外为了应对感染事件出现，已经将ESBLs检测定为常规项目。为了更好地指导临床治疗，应该针对我院ESBLs的分布情况和耐药特征进行细致研究，为感染事件出现和耐药性传播做好防范措施。

研究结果表明，ESBLs对于亚胺培南、哌拉西林/他唑巴坦所表现出的耐药效果比较差，但是对于氨苄西林、丁胺卡那霉素、头孢唑啉等的耐药效果要明显很多，因此在对ESBLs进行临床治疗时，一定要根据药敏试验的结果对治疗方案进行设计[7]。研究结果显示，单产ESBLs菌株对于碳青霉烯类抗生素会表现出比较明显的敏感性，这主要是因为质粒通常会带有对抗生素产生耐药效果的基因，根据相关的研究报道可以知道，部分ESBLs对头孢他啶表现出敏感特征，主要是因为CTX-M-G1型占据主要地位[8]。

本文研究结果显示，通过临床分离出来的732株菌株，经过一系列的研究和实验之后得到，全部存在ESBLs产出，各菌株产ESBLs检出率差异有统计学意义，其中大肠埃希菌与肺炎克雷伯菌的产出量比较高。产ESBLs菌株检出率在各科室中差异有统计学意义，重症监护室、泌尿外科产ESBLs菌株比例较高，故应对这两个科室加以重视。产ESBLs菌株对抗菌药物耐药率差异有统计学意义，经过药敏试验得出，产ESBLs菌株耐药率较高的是青霉素类药物，而对碳青霉烯类药物呈高度敏感状态，对其余的抗生素会表现出多重耐药性，所以说，在临床中对ESBLs阳性菌导致的感染时，最好使用亚胺培南或加酶抑制剂类复合抗生素。。

综上所述，为避免抗生素滥用问题出现，要进行合理选择，从而有效降低耐药菌株的出现，进而避免其传播而导致的不良事件发生。