崔满仓，刘 弘，何卡乐

目前，传统手工摆药模式的弊端已日益凸显，手工摆药不仅效率低、污染重，而且出错率较高［1］。为了能够更好地保障患者的用药安全和建设新时代的自动化药房，笔者所在医院于2010年7月引进由日本汤山公司生产的YS-TR-400FDSⅡ型多功能全自动片剂摆药机来代替传统的手工摆药，经过半年多的运营使用，逐渐步入正轨。现对该院2011年—2018年使用全自动片剂摆药机期间发生错包的情况进行回顾分析，以期能进一步提高摆药机包药的准确率。

1 资料与方法

笔者所在医院是综合性的三级甲等医院，实际展开床位1300张，中心药房负责为22个病区进行口服药品的单剂量摆药 （由于儿童用药的特殊性、使用剂量的不确定性，并未将儿科纳入使用病区）；将2011年—2018年间摆药机所出现的错包原因，按照人员、机器、信息三个方面进行汇总。

2 结果

2.1 包错率计数与分析经统计发现，2011年—2018年笔者所在医院共包药5 761 776包，分布于神经内科、心血管内科、肿瘤血液科、肾内科等22个科室与病区，其中内科包药数占比较高。2013年由于该院进行等级评审，严格限制病床数量，之后6年包药总数有所下降。从表1可以看出，2011年—2018年共发生错包9199包，占总包药数的0.160%，比文献中［2］报道的0.283%略低，且错包发生率呈逐年下降趋势；发生错包较多的科室也主要集中在内科，这与内科对摆药机的应用较多有关，因为内科患者具有基础疾病较多、联合用药多、用药较为复杂等特点。

2.2 错包原因统计与分析将7年间每次发生错包的原因归纳后分为人员差错、机器差错、信息差错三种，人为差错包括药师差错和医师差错，如表2。……