李原，林俊忠，潘志忠

中山大学肿瘤防治中心结直肠科/华南肿瘤学国家重点实验室/肿瘤医学协同创新中心 广东广州510060

1 初诊情况

患者男性，68岁，2016年8月主诉“大便习惯改变一年”入院。外院肠镜提示距肛门58 cm处见环腔肿物，内镜无法通过，病理检查结果为腺癌，腹盆腔CT检查考虑为肝曲结肠癌，右肺结节转移不除外。查体：全身浅表未及肿大淋巴结，心肺腹无阳性体征。肛检未及直肠和盆底肿物。既往史、个人史无特殊。否认肿瘤家族史。入院后完善相关辅助检查，CEA：21.31 ng/mL。完善胸部CT检查，提示：右下肺基底段见一结节，大小约25 mm×23 mm，增强后明显强化，形态不规则，不除外转移（见图1）；右上肺局限性肺气肿可能。初始诊断：肝曲结肠癌cT3NxMx，右肺转移不除外。

2 诊疗过程

2.1第 1次MDT讨论及治疗情况

2.1.1 第1次MDT讨论（2016年8月）

（1）影像科：肺转移结节影像上表现为双肺多发的结节或肿块，少数为单发的球形病灶，以两肺中、下野外带较多。转移灶境界清楚，大小不一，密度均匀，可发生空洞或钙化。患者肺结节发生于右下肺后基底段，为常见的肺转移部位，形态上为条片状病灶，并不是很符合转移瘤的特征，增强扫描明显强化，类似原发性肺癌的表现，结合患者肠癌病史，不除外非典型的转移表现。目前影像学上不能排除肺转移。

（2）结直肠科：患者肝曲结肠癌诊断明确，影像学肺转移不明确，现原发灶有梗阻风险，建议原发灶切除。

（3）胸外科：患者右肺单发肺结节，手术可切除。同时行肠、肺切除手术创伤较大，建议先行肠切除手术，术后观察肺结节变化情况再决定是否切除。

（4）肿瘤内科：患者CEA升高，肺转移不能排除，原发灶有症状，建议直接手术切除原发灶。术后再追踪肺结节变化情况。

汇总意见：建议行腹腔镜右半结肠切除术，术后密切观察肺结节变化。

2.1.2 治疗情况 患者于2016年8月19日行腹腔镜右半结肠癌切除术。术后病理：结肠中分化腺癌，浸润至肠壁浆膜下层，未见明确脉管内癌栓及神经束侵犯，淋巴结未见癌（0/22），pMMR。术后诊断：肝曲结肠癌pT3N0，cMx，右肺转移不除外。2016年11月（术后3个月）患者复查胸部CT提示右肺结节大小约19 mm×13 mm，较前未见明显变化（见图2）。

图 12016年 8月右下肺结节

图 2 2016年11月右下肺结节

2. 2 第 2次MDT讨论及治疗情况

2.2.1 第2次MDT讨论（2016年11月）

（1）影像科：患者右肺结节形态学上不符合转移瘤特征，且3个月无明显变化，影像学上考虑为良性病变可能大，炎性结节可能。

（2）肿瘤内科：患者右肺结节如为转移，需姑息化疗，如为良性结节，无需术后辅助化疗。现确诊仍有难度，为避免患者错过全身化疗最佳时机，如手术创伤不大，建议手术切除，明确病理。

（3）胸外科：右下肺结节性质待定，可能为转移瘤或原发性肺癌，可行微创手术切除（见图3）。右上肺合并肺气肿，可一并切除（见图4）。

（4）结直肠科：与患者充分沟通，患者及家属对恶性肿瘤顾虑较重，愿意接受肺切除手术。

汇总意见：切除右肺结节，明确病理诊断，指导下一步治疗。

2.2.2 治疗情况 患者于2016年11月9日行右上肺后段切除+右下肺楔形切除术。术中见：右上肺白色结节，累及肺膜，质软、光滑、界清，考虑右下肺炎性结节可能大。

术后病理：（右上肺后段结节）镜下：局灶肺组织肺泡萎缩，肺泡间隔纤维化，伴碳尘沉着、组织细胞及慢性炎症细胞浸润，未见明确肿瘤。（右下肺结节）镜下：局灶肺组织见钙盐沉着，异物巨细胞反应，肺泡上皮和平滑肌增生，未见明确肿瘤。见图5。

最终诊断：1.肝曲结肠癌pT3N0M0，ⅡA期，pMMR；2.右肺炎性结节。

术后未行辅助化疗，定期复查，最近于2019年4月复查肿瘤无复发（见图6、图7）。

图 33 右下肺可疑转移结节

图 44 右上肺肺气肿

图 55 右下肺结节病理HHEE染色（ XX1100）

图 66 22001199年 44月复查CCTT所见

图 77 患者CCEEAA变化情况

3 总结

肺是结直肠癌中仅次于肝脏的第二常见远处转移部位[1]，因此所有结直肠癌的患者都需要进行基线胸部CT扫描来排查肺转移。但是目前结直肠癌肺转移面临关注程度低，综合治疗理念匮乏，临床基础研究进展缓慢等问题。

我国单中心的研究资料显示，肺转移病例占所有转移性结直肠癌患者的32.9%，而初发肺转移患者达24.5%[2]。由于直肠癌患者更易发生肺转移，且我国直肠癌患者比例近50%，明显高于欧美国家的30%，故结直肠癌肺转移的诊断和治疗是临床亟需解决的问题。国际上并无专门关于结直肠癌肺转移的指南或共识，肺转移的诊治原则一般出现在结直肠癌或结直肠癌肝转移的指南中。2018年10月我国专家发布了全球第一篇《结直肠癌肺转移多学科综合治疗专家共识》[3]，推动了结直肠癌肺转移的规范化诊治工作。

肺转移的出现概率与原发灶的部位和分期有关。左半结肠癌和直肠癌出现肺转移的概率高于右半结肠癌，其中直肠癌出现肺转移的概率最大，且位置越低，概率越高，这是由于肿瘤可通过直肠中下静脉至髂血管引流至体循环。总体而言，T分期和N分期越晚，出现肺转移的概率越大[4]。RAS基因状态也与肺转移有关，RAS基因突变的患者发生肺转移的风险要高于RAS基因野生型的患者[5-6]。

胸部CT检查是肺转移最重要的筛查手段，但是有的情况下影像学难以定性肺结节的性质。只能通过手术或长期随访来确诊，长期随访或手术明确的肺结节恶性比例为10%～35%[7]。当影像学检查不能确定时，一些临床危险因素，如双肺外带下野的肺结节大于5 mm、数量＞4个、年龄大于70岁、原发部分直肠、局部分期晚（包括T分期、N分期）、CEA水平升高、RAS基因突变、存在其他脏器转移等，可以提示肺转移。本例患者右肺结节确诊困难，随访3个月无变化，但考虑到右肺结节的定性对患者的治疗方案有决定性作用，因而有必要通过手术获取病理标本。患者的病灶可切除，经MDT讨论采取手术切除获取病理标本，当然如果患者的病灶切除困难，即推荐采取纤维支气管镜活检或CT引导下穿刺。虽然最终诊断为良性结节，但是让患者免除的化疗的痛苦，也减轻了患者及家属的心理负担。

本例患者还需排除多原发癌可能。多原发癌指同一个体在同一或者不同脏器，同时或相继（首次确诊6个月内）出现≥2种、排除互为转移灶的原发恶性肿瘤。多原发癌发病率低，为0.2%～1.2%，多见于50～70岁人群，男性多于女性，依次好发于消化道、头颈、肺、乳腺和甲状腺[8]。PET-CT对多原发癌的诊断有一定帮助，不同肿瘤的代谢活性有差异，因此不同肿瘤对18F-FDG摄取不同，SUV值有差异[9]。对该患者，PET-CT是一个可供选择的检查，但肿瘤直径＜10 mm或磨玻璃样结节则不推荐PET-CT扫描。本例患者肺结节最大径约20 mm，PET-CT可以为临床诊断提供更多参考信息，但考虑到一是经济成本高，二是临床治疗指导意义不大，因而更适合采用动态观察的方式。

对于结直肠癌肺转移，我们需要利用多学科综合治疗手段对患者进行全身+局部治疗，以期达到生存获益。当治疗方案有多种选择的时候，通过充分的医患沟通，取得患者的理解和信任，从而选择最适合患者的个体化治疗方案，这是至关重要的。