廖婧云，安阿玥，冯大勇，冯月宁，王春晖，白志勇，王茜，李坤

1 北京中医药大学 北京 100029

2 中国中医科学院望京医院肛肠科 北京 100102

痔是老年人的多发病、常见病，相关调查[1]显示65岁以上人群的内痔出血发生率高达15.44%。老年人基础疾病相对复杂，部分人长期大便干燥或服用抗血小板聚集药物后造成反复内痔出血，保守治疗效果不佳，往往需寻求手术治疗。老年人多合并有心脑血管疾病，术后剧烈疼痛、出血等情况易加重高血压病、心脏病等基础疾病，甚至诱发心脑血管意外。注射疗法是术中损伤小、术后恢复快的手术方法，对于具有基础疾病复杂、麻醉风险高、心脑血管意外发生率高等特点的老年人尤为适合[2]，有临床研究[3]发现芍倍注射术治疗老年出血性内痔疗效确切、术后症状轻、安全性高。本研究对接受芍倍注射术与痔结扎术治疗的老年出血性内痔患者临床资料进行回顾性分析，现报告如下。

1.1 一般资料

回顾性分析中国中医科学院望京医院肛肠科2016年1月至2018年1月住院手术的148例出血性内痔患者病历资料，通过HIS系统收集患者相关信息。本研究共纳入患者148例，根据患者意愿自主选择的治疗方式作为分组依据，治疗组采用芍倍注射术（n=83），对照组采用内痔结扎术（n=65）。两组患者年龄、性别、内痔分期、是否服用抗血小板药物等基本资料比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），具有可比性，见表1。纳入患者均已签署治疗知情同意书。

1 资料与方法

表 1两组一般情况比较

1.2 诊断标准

参照《痔临床诊治指南(2006版)》[4]制定：便时滴血、喷射状出血或厕纸染血，肛门镜下可见痔核黏膜充血、糜烂或溃疡。

1.3 纳入与排除标准

纳入标准：（1）符合上述出血性内痔诊断标准；（2）年龄在60～85周岁；（3）性别、民族不限。排除标准：（1）合并肛周脓肿、肛窦炎、肛瘘、肛裂等其他肛管直肠疾病者；（2）合并有结核、血液病、恶性肿瘤、炎性肠病等慢性消耗疾病者；（3）合并严重心脑血管疾病或肝肾功能损害等无法耐受手术者；（4）精神疾病者或其他无法配合治疗者；（5）病历信息不完整者。

1.4 方法

1.4.1 术前准备 服用抗血小板聚集制剂的患者术前停服两周。手术当日普食，避免食用蛋类及奶制品等易产气的食物，予温盐水灌肠清空直肠。两组手术均由熟练掌握芍倍注射术及内痔结扎术的高年资医师施行。

1.4.2 手术方法 （1）治疗组（采用芍倍注射术）：患者取右侧卧位，常规消毒铺巾，以0.5%利多卡因行肛管麻醉。将芍倍注射液（河南泰丰生物科技有限公司，国药准字Z20030126）原液与0.5%盐酸利多卡因按1:1比例混合。按照安氏疗法中“见痔进针，先小后大，退针给药，饱满为度”[5]331-332为原则：首先在肛门镜下按痔核大小，按从小到大顺序依次注射。肛门镜下充分暴露痔核，在痔核中心隆起处进针，遇肌性抵抗感后退针给药直至痔核饱满充盈，黏膜呈粉红色水泡样。每个痔核根据痔核大小、分型注射3～5mL。棉球置入肠腔以压迫止血。如图1。

图 1芍倍注射术

（2）对照组（采用内痔结扎术）[5]121：卧位、消毒、麻醉方法同治疗组。消毒肠腔，肛门镜下用组织钳钳夹内痔牵拉至肛门外，肛门镜随之退出。用止血钳钳夹痔体基底部，使止血钳顶端超过痔的范围，并在钳夹部位以下剪开一小口。用丝线在钳夹痔核的止血钳下方结扎，丝线勒入小切口内，防止滑脱。术者继续打结勒紧痔基底部。剪除结扎线以上多余组织，保留0.5 cm残端。

1.4.3 术后处理 术后当日及术后第1天限制排便，但若便意明显，予甘油灌肠剂辅助排便，术后第2天起不再限制排便。术后予正常饮食。静脉使用抗生素治疗3 d；每日予以换药、安氏肛肠洗剂坐浴治疗。

1.5 观察指标

综合疗效及主要症状评价标准参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》[6]及《中医病症诊断疗效标准》[7]制定。患者出院后1个月内通过门诊复查记录情况，后续随访通过电话或微信进行。

1.5.1 综合疗效 术后第7天评价患者综合疗效，分为痊愈、显效、有效、无效4个水平：治愈，指症状消失，痔核消失或全部萎缩；显效，指症状改善明显，痔核明显缩小或萎缩不全；有效，指症状轻度，痔核略有缩小或萎缩不全；无效，指症状、体征均无变化或手术创面未愈合。

1.5.2 术后主要症状评价 （1）术后疼痛程度。观察术后24 h、3 d、7 d疼痛情况，使用主诉疼痛程度分级表评价（verbal rating scale，VRS）：Ⅰ度，指疼痛可忍受，日常活动及睡眠不受干扰；Ⅱ度，指疼痛明显，无法忍受，需服止痛药控制；Ⅲ度，指疼痛剧烈，睡眠受到严重影响，需服镇痛药止痛，常伴有自主神经功能紊乱或被动体位。（2）便血改善情况。观察术后3 d、7 d、1个月便血改善情况：痊愈，指无便血；显效，指便血明显减少，偶有便时厕纸染血；有效，指便血减少，时有大便带血或染纸；无效，指便血未好转。（3）痔核萎缩情况，观察术后7 d、1个月痔核大小改善情况，根据痔核缩小分为：基本无痔核隆起；痔核萎缩2/3以上；痔核萎缩1/2以上；未见缩小。（4）痔黏膜改善情况，观察术后1个月痔黏膜变化。根据痔核黏膜情况分为：黏膜恢复正常或轻度纤维化；黏膜充血；黏膜糜烂；痔黏膜上可见溃疡、出血点。

1.5.3 术后并发症 （1）肛门坠胀。观察术后3 d、7 d肛门坠胀症状：无，指未觉肛门坠胀；轻度，指活动后出现；中度，指持续出现肛门坠胀，平卧休息不缓解；重度，指坠胀影响睡眠。（2）尿潴留。观察术后7 d内患者出现尿潴留需行留置尿管的情况。

1.5.4 复发 再次出现便血及痔核脱出的情况，肛门镜检查可见痔核隆起、痔黏膜糜烂情况，需进一步治疗。

1.6 统计学方法

应用SPSS 23.0统计软件进行数据分析。符合偏态分布的计量资料采用M（QL，QU）表示，采用非参数检验比较。计数资料采用（n）表示，采用χ2检验、校正χ2检验或秩和检验比较。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 综合疗效

治疗组综合疗效优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表 2 两组综合疗效

2. 2 术后主要症状评价指标

2.2.1 术后疼痛情况 术后24 h、3 d、7 d，治疗组疼痛程度轻于对照组，差异均有统计学意义（Z=-2.851、-2.428、-5.313，P=0.004、0.015及P＜0.001）。见表3。

表 3两组术后疼痛情况

2.2.2 术后便血改善情况 术后3 d、7 d及术后1个月，治疗组便血改善程度优于对照组，差异均有统计学意义 （Z=-6.549、-2.810、-2.388，P＜0.001、P=0.005、0.017）。见表4。

表 4 两组术后便血改善情况

2.2.3 痔核萎缩情况 术后7 d及术后1个月，治疗组痔核萎缩程度较对照组明显，差异均有统计学意义（Z=-2.184、-2.654，P=0.029、0.008）。见表5。

表 5两组术后痔核萎缩情况

2.2.4 痔黏膜改善情况 术后1个月，治疗组痔黏膜改善程度较对照组明显，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表6。

表 6两组术后 1个月痔黏膜改善情况

2.3 术后并发症

2.3.1 肛门坠胀情况 术后3 d、7 d，治疗组肛门坠胀程度轻于对照组，差异均有统计学意义（Z=-3.269、-5.473，P=0.001及P＜0.001）。见表7。

2.3.2 尿潴留 治疗组术后7 d内未发生尿潴留，对照组术后6例出现尿潴留，两组比较，差异有统计学意义（校正χ2=5.788，P=0.016）。

2.3.3 其他并发症 术后1个月门诊复查，两组未出现肛门直肠狭窄、硬结形成等并发症。

2.4 复发情况

术后半年治疗组因电话无法接通脱落3例，对照组脱落2例，治疗组未出现复发，对照组4例复发，两组复发情况比较，差异无统计学意义（校正χ2=3.151，P=0.076）。

表 7两组肛门坠胀情况

3 讨论

内痔出血是肛肠科就诊的常见症状，因肛门局部静脉循环不佳、血管硬化增生、习惯性便秘，其在老年人群中发病率更高[8]。部分患者通过改善排便习惯及保守治疗后可缓解症状。合并冠心病、脑梗死等心脑血管疾病者长期服用阿司匹林、氯吡格雷等抗血小板聚集药物，导致内痔出血量较多、症状持续时间长，易反复，保守治疗疗效不佳，需寻求手术治疗。而老年人机体的平衡脆弱，基础疾病复杂，机体抵抗力、代偿能力相对较差，往往不能耐受手术、应激等情况。因此，平衡手术的风险与收益尤为关键：老年出血性内痔的治疗主要是为了改善内痔出血症状，减少长期便血引发的并发症。处理结缔组织外痔仅能改善肛门外观，反而增加手术创面，加重术后疼痛等症状，故若外痔未形成血栓、炎症等情况时，无需处理外痔。

目前治疗内痔主要的手术方法包括内痔结扎术、吻合器切除术、注射术、胶圈套扎术等。内痔结扎术是治疗内痔的经典术式，通过结扎痔核改善便血症状，临床效果显著，但存在内痔结扎线过多、过深造成阴部神经过度刺激引发术后疼痛、肛门坠胀。由于肛门及尿道均属阴部运动神经及副交感骨盆神经支配，过度疼痛刺激易引起膀胱平滑肌和尿道括约肌兴奋而发生持续痉挛，导致排尿不畅，甚至尿潴留。同时，痔核结扎线过早脱落，存在结扎点创面出血风险[9]。对于老年人而言，行肛肠手术存在以下风险：（1）肛管过度牵拉、损伤，阴部神经过度刺激引发术后剧烈疼痛、血压升高、排尿不畅甚则尿潴留等症状，诱发高血压病、前列腺增生等基础疾病加重；（2）部分老年患者口服抗凝药、凝血功能差，术后出血风险较高，处理不当极易诱发心脑血管恶性事件。因此，选择损伤小、术后症状轻、恢复快、并发症少的术式尤为关键。

注射疗法以损伤小、操作简便、恢复快的特点受到临床广泛应用，尤其适用于服用抗凝药物的患者。目前临床广泛应用的注射剂分为两种：硬化剂（消痔灵、聚桂醇）和软化萎缩剂。近年可见有关硬化剂注射导致直肠狭窄、直肠硬结、溃疡等不良反应报道[10-11]，其安全性引发关注。芍倍注射液为纯中药制剂，基于内痔“经脉扩张、血液瘀滞”的理论，注射进痔核后造成黏膜下静脉壁非炎性蛋白凝固变性并逐渐崩解吸收，进而萎缩扩张的静脉壁，导致痔核萎缩。芍倍注射液作为软化萎缩剂，与硬化剂相比，具有有效萎缩痔核，同时避免硬化剂注射后痔黏膜局部充血糜烂所致的出血风险及组织纤维化过度所致的瘢痕性硬结[5]332，安全性更高。

本研究发现，芍倍注射术治疗老年出血性内痔术后7 d综合疗效优于内痔结扎术，且前者术后7 d及术后1个月痔核萎缩更为明显。与内痔结扎术相比，芍倍注射术的术中损伤小，术后无结扎线刺激，在减轻术后1周内的疼痛方面有优势。在便血情况改善方面，芍倍注射术在术后3 d、7 d及1个月疗效优于内痔结扎术。结扎线脱落阶段痔黏膜表面存在溃疡面，排便时大便摩擦溃疡面可造成不同程度出血，而行芍蓓注射术后痔黏膜不形成溃疡，此外，部分老年人合并便秘，干燥大便反复刺激黏膜溃疡面也可导致便血情况反复出现，在后续研究方面应关注术后给予通便药后两组便血症状改善情况是否存在差异。在术后并发症方面，芍倍注射组在术后肛门坠胀程度轻于内痔结扎术组，尿潴留发生率更低，考虑得益于注射术损伤更小。术后半年随访中，两组未出现直肠硬结、肛门直肠狭窄及等并发症，可见芍倍注射术不增加手术并发症发生率，安全性良好。

综上所述，芍倍注射术治疗老年出血性内痔疗效确切，可有效改善便血，术后肛门疼痛、坠胀等症状轻，安全性良好，但仍需多中心、随机对照试验进一步证实。