邹萍 冯新荣 纪红丽 罗曦 谷晓玲 邵元荣 张永萍 刘倩 赵丽 李霞

（天津市儿童医院，天津 300134）

《“健康中国2030”规划纲要》明确要求提高医疗服务质量和效率，促进大众健康[1]。护理服务的重要性显而易见，其中，护理安全作为衡量护理服务的重要评价指标，直接影响医疗护理服务质量[2]。技术分级准入管理是促进医学技术发展、提高医疗质量、保证患者安全、制定质量改善策略的可靠方法[3]。我国卫生部已广泛开展医疗技术分级准入管理，而护理技术管理领域尚未制定全面、完善的管理方案[4]。且较成人相比，儿科病房护理技术操作难度大、风险性高、专科性强等特点[5]，极易给患儿造成严重不良后果。我国儿科护理技术分级尚处于起步阶段，鲜有相关研究报道，尚未建立明确的标准和规范。本研究旨在通过Delphi专家咨询法构建儿科护理技术分级指标体系，为护理技术准入管理、保障患者护理安全，改进护理服务质量提供参考依据。

1 对象与方法

1.1 对象 遵循科学性、可靠性、权威性及代表性原则，综合考虑专家工龄、学历、职称、研究方向等因素，基于知情同意和自愿原则，通过方便抽样法选取天津市12所三级甲等医院的儿科护理、护理管理、护理教育专家50名进行咨询。具体入选标准为：具有中级及以上职称；本科及以上学历；从事护理工作10年及以上，且能积极参加本研究，并提供较全面的意见或建议。

1.确定评价指标体系和评价标准。运用AHP法，提取课程教学质量评价的关键因素，并理清彼此之间的制约关系，构建多层次的评价指标体系。利用模糊评价法确定评价标准，如优、良、中、及格、不及格等。

1.2 方法

1.2.1 形成咨询问卷 根据文献回顾、小组头脑风暴及专家访谈结果制定儿科护理技术分级指标体系专家咨询问卷，问卷由三部分组成。前言：包括卷首语，相关概念和指导语。介绍本课题研究目的、研究内容及填写方法，强调专家建议或意见对研究的重要性。专家一般情况：包括一般情况、判断依据、熟悉程度调查表；问卷正文：为指标重要性评价表，包括6个一级指标（基础护理、危重护理、专科护理、医疗技术配合、仪器操作、检查指标判读），151个二级指标。分别对项目重要性、项目类别、难度系数、风险分级填写说明进行问卷填写，同时设意见修改和增加栏，以便专家提出意见或建议。

水闸风景林是由一定的群落组成，以美化水闸环境为主要目的的森林、林木和灌木林。怀洪新河的大型水闸建设等级较高，经过多年努力，已经基本形成了一定的绿化效果和景观效应，但主要以粗线条的简单绿化为主，较少考虑整体景观效果。《规划》按照“抓住线、建好点、带动面”的原则，在大型水闸的管理区和三角洲开展水生态景观建设，建设水闸风景林区，发展特色水利风景旅游。风景林建设按照前低后高立体式上升的层次结构配置灌木、小乔木、大乔木，种植观叶、观花、观果、观形等景观树种，充分利用植物季相特色，营造富于动态变化的立体森林景观；使防洪工程主体建筑和周边园林景观相呼应，充分发挥水生态系统的生态维系和景观娱乐功能。

1.2.2 实施专家咨询 通过电子邮件、邮寄和现场发放的方法进行专家咨询，两轮专家咨询时间均限定于两周内完成。每轮结束时根据专家意见及数据统计结果，对咨询问卷条目进行修改，形成下一轮专家咨询问卷，当专家意见趋于一致时结束调查。

3.2 儿科护理技术分级指标体系的临床价值

专家权威程度采用权威系数（Cr）表示，由熟悉系数（Cs）及判断系数（Ca）两个要素决定，计算公式为：Cr=（Cs＋Ca）/2，一般认为，Cr≥0.70 时专家咨询结果可靠性较好[8]。本研究两轮专家权威系数分别为0.8025、0.8313，表明本研究专家的权威性较好，具体情况见表2。

2 结果

2.1 专家基本情况 本研究共50名专家参与咨询，年龄 30～58（41.38±6.47）岁，工作年限 10～38（20.43±7.25）年，具体情况见表1。

2) 目标定位。通过匹配识别算法收集目标端各AP的RSS值s=[ss1,ss2,…,ssn]，代表目标检测到的各AP的RSS值；将其与前期训练的数据相比对，计算位置估计值。匹配按照最近邻法kNN，确定目标属于哪个最邻近矩阵点，得出目标位置信息。

2.4 儿科护理技术分级指标体系咨询结果 最终形成由6个一级指标（A～F）、151个二级指标构成的儿科护理技术分级指标体系，其中基础护理技术71项、危重护理技术20项、专科护理技术42项、医疗技术配合3项、仪器操作7项、检查指标判读8项。专家对儿科护理技术的难度评分范围2.60～9.52分。根据设定的高、中、低难度，并参考《医疗技术临床应用管理办法》[10]中医疗技术分类方法对151项护理技术进行分类，高、中、低风险儿科护理技术项目分别为 22、40、89 项，具体情况见表 5～表 7。

刘彬告诉记者：“农民种地就是要种好地。我们相信，通过农拓者作物一站式全程解决方案的帮助下，和保姆式服务的服务下，我们不仅能帮助农民实现优质高产的梦，同时在五到七年的时间，做大做好属于农拓者的农产品品牌。”而我们也相信，在全产业链模式的引领和带动下，新疆辣椒（色素）产业的发展也将红遍新疆的每一寸土地！

表1 咨询专家基本情况表（n=50）

表2 专家权威程度表

3.1 儿科护理技术分级指标体系的可靠性 专家的遴选是Delphi法最基础、最重要的环节，是其成败的关键。本研究遴选了50位来自儿科护理、护理管理、护理教育领域的具有较高学术造诣和实践经验的专家进行全面咨询，专家年龄囊括青、中年层次，护理工作年限均值为20.4年，学历层次水平及专业技术职称较高，具有较好的代表性。本研究2轮咨询问卷的有效回收率分别为100.00%和93.62%，均大于70.00%，在咨询过程中有29名专家对指标内容提出修改意见，表明专家对本研究具有较高的积极性和关注度。本研究两轮专家咨询中，专家权威系数分别为0.8025、0.8313，均大于 0.70，表明专家权威性良好，咨询结果可靠性及把握度较高。本研究第二轮专家咨询项目分类、难度评分、风险分级的Kendall系数分别为 0.416、0.422、0.437，差异具有统计学意义，说明专家意见协调性良好，咨询结果可信。

表3 两轮专家函询的协调系数

表4 项目分类、难度评分、风险分级专家协调系数表

2.2 专家积极程度及权威程度 专家积极程度采用问卷有效回收率表示，一般认为问卷回收率达70.00%即能满足研究需求[7]。本研究共进行两轮专家咨询，问卷有效回收率分别为100.00%和93.62%。

表5 高风险儿科护理技术

表6 中风险儿科护理技术项目

续表

表7 低风险儿科护理技术项目

续表

续表

3 讨论

2.3 专家协调程度 专家协调程度以肯德尔和谐系数（Kendall）W 衡量，取值一般在 0.4～0.5范围内波动，越接近于1，表明专家意见的一致性程度越高[9]，具体情况见表3。本研究第二轮项目分类、难度评分、风险分级的专家Kendall系数分别为0.416、0.422、0.437，经检验，差异具有统计学意义（P＜0.001），说明专家意见协调性良好，评估结果可取，具体情况见表4。

失效可能性分析是风险评价中十分重要的一步，该分析是在大量历史数据基础上统计得到的平均失效概率Pf，并采用损伤因子和管理系统评价因子修正而得到的。目前，常参考CCPS，DNV，API等数据库。中国通过借鉴国外数据库，推荐了同类设备的平均失效概率Pf(t)，公共管廊平均失效概率计算如式(1)所示[15]:

1.2.3 统计学分析 采用Excel 2010双人核查录入数据，SPSS 22.0统计软件分析数据。计数资料采用频数表示；计量资料采用均数±标准差表示；专家积极程度、权威程度、协调程度分别采用问卷有效回收率、权威系数、协调系数表示，协调系数Kendall-W以P＜0.05为专家预测协调性良好。

3.2.1 儿科护理技术分级有利于护理操作的规范化管理 本研究通过专家咨询法，根据护理操作技术难易程度、风险程度将儿科护理技术分为高、中、低三类，为儿科护理操作的规范化管理提供了重要依据。一方面，随着社会经济的发展及卫生事业改革的推进，降低患者就医费用、提高医疗服务质量成为医改的重大目标，护理收费作为医疗收费的重要组成部分[11]，护理服务收费的规范化管理迫在眉睫。因此，护理操作技术作为护理服务的主要组成部分，其收费应在考虑操作过程中材料成本的同时，充分体现人力成本，即护士脑力和体力劳动的消耗[12]。本研究儿科护理技术难度系数的确定及风险程度分类，多因素、多维度科学合理地体现护理工作难度，能为制定护理操作技术的收费标准提供数据支撑。另一方面，本研究根据护理技术操作难易程度形成相应的分级准入标准，界定不同资质护士完成相应护理操作，可实现护士层级对应，避免了临床护士在执行护理服务时的随意性和盲目性，有利于护理操作的规范化管理。

3.2.2 儿科护理技术分级有利于为科学绩效管理提供依据 随着优质护理服务的深入开展，要求护理管理由定性管理向定量管理、经验管理向科学管理转变，护理工作量测定是定量管理、科学管理的直接体现，是护理人力合理配置、量化绩效考核的重要依据[13]。难度系数是合理统计工作量的重要工具，在护理工作量中引入“难度”概念，统计“数量”的同时充分考虑“难度”因素，可有效避免护理工作中的不公平性与不合理性，实现科学的护理工作量统计[14]。国内外多项研究表明[15-17]，护理工作量应根据护理操作项目所需时间、复杂程度、风险程度等多方面进行评估。

本研究指标体系根据专家丰富的临床经验对151项儿科护理操作技术进行考量，最终得出操作难度系数，通过“护理工作量=护理工时×执行频次×难度系数”公式来统计护理工作量，为工作量的量化、科学计算提供了理论依据。

3.2.3 儿科护理技术分级有利于护士分层培养的推进随着医学模式的转变及护理服务理念的更新，为适应医学发展，满足患者需求，全国护理事业发展规划（2016-2020 年）[18]指出，建立“以需求为导向，以岗位胜任力为核心”的护士培训制度，根据护士临床服务能力，结合职称等对其进行分层培训，以提升护士专业素质，满足患者个体需求，提升护理服务质量[19]。本研究根据操作难易程度对护理技术进行分类、分级，为护士分级培训内容及培养方案的确定提供了借鉴，是对护士分级培养和使用的有益探索，适用护理学科时代发展。同时，本研究将护理项目分为基础护理、危重护理、专科护理、医疗技术配合、仪器操作、检查指标判读七类，进一步明确儿科专科护士应掌握的护理技术操作，为儿科专科护士培训提供参考和依据。

4 小结

本研究参与Delphi法的专家覆盖不同医院、不同科室，专家权威程度高，结果具有权威性、可靠性。确定了儿科护理技术项目类别、难度系数、风险分级，对护理操作规范化管理、护士分级培养推进、护理工作科学绩效管理提供了有益借鉴。本研究尚存在一定局限性，该指标体系的总评价目标为“护理操作技术”，其是否在“软指标”护理项目如健康教育、交流沟通、心理护理等中有推广意义，还需进一步探讨和验证。