杨威威，孙锡红，秦 丽，王曼莉，陈 燕，李 艳

目前,产后出血仍是我国孕产妇死亡的首要病因[1]，早期诊断并针对性治疗是预防产后出血的最佳手段。大量临床实践证实，产前凝血功能是对产妇产后出血具有预测价值的指标[2-4]，在妊娠期动态监测凝血功能，可防止异常出血的发生，对保证孕妇和胎儿或新生儿安全具有重要的临床意义[5]。妊娠期纤维蛋白原( fibrinogen， Fib)处于增高状态，至妊娠末期平均达4.5 g/L。有研究发现，这种生理性改变有利于维持Fib沉积于子宫肌间和胎盘绒毛间,利于胎盘的完整性及剥离,是预防产后出血的一个重要机制[6]。本研究通过探讨阴道分娩孕妇产前低Fib水平与产后出血的相关性，从而为预测产后出血提供依据。

1 对象与方法

1.1 对象 选取2017-01至2019-02在我院产科门诊按期产检并坚持随访的经阴道分娩孕妇450例，其中选取产前血浆Fib≤3 g/L产妇300例，年龄24～36岁，平均28.7岁，随机分为卡前列素氨丁三醇低Fib组和低Fib组，每组150例。另选取150例产前血浆Fib>3 g/L的产妇为高Fib组，年龄25～35岁，平均29.2岁。纳入标准：(1)单胎产妇，阴道分娩；(2)妊娠期间各项检查及胎儿均正常；(3)妊娠期间未服用任何干扰凝血功能的药物；(4)无其他妊娠并发症；(5)患者及家属均知情并签署知情同意书。排除标准：(1)患有心脑血管疾病、高血压等疾病者；(2)有凝血功能障碍或抗凝治疗史者；(3)肝肾心肺等脏器功能不全者；(4)存在其他高危因素的孕妇。两组患者年龄、体重等一般情况差异无统计学意义，具有可比性。本研究经医院伦理委员会通过。

1.2 方法

1.2.1 检测Fib水平 3组患者均在入院后空腹抽取3.5 ml静脉血，采用1∶9的比例与枸橼酸钠混合后置于真空采血管内，采用希森康美-CS-5100全自动血凝分析仪及相应试剂定量检测血浆Fib水平。产后待胎盘娩出后再抽取3.5 ml静脉血检测Fib水平。

1.2.2 产后出血量的测量方法 所有分娩产妇均在羊水流尽前、胎头拨露时臀下垫含漏斗医用护理垫。会阴侧切者自会阴切开开始用纱布压迫止血，胎儿娩出时将纱布放置旁侧以免纱布被羊水浸湿，留待称重。无会阴侧切者从胎儿娩出后开始收集并计算阴道出血量。待胎盘娩出后阴道内置尾纱，缝合完毕后记录漏斗袋内液体刻度，减去前次记录的羊水量即漏斗袋内的实际血液量。将所有操作台上沾有血迹的敷料(包括腿套、肚单、 纱布、尾纱及检查胎盘时所铺布单)统一称重，减去自重即敷料实际沾染血液重量。收集产后24 h内产妇穿成人纸尿裤，由病房护士采用称重法记录出血重量。当产后出血量≥500 ml时诊断为产后出血[9]。

1.2.3 产后处理 高Fib组和低Fib组待胎儿一肩娩出后给予缩宫素20 U肌内注射，卡前列素氨丁三醇低Fib组待胎儿一肩娩出后给予卡前列素氨丁三醇250 mg肌内注射促进子宫收缩。

1.3 监测指标 观察并记录3组产妇24 h内产后出血量；待产妇胎盘娩出后采静脉血5 ml查产后Fib水平，与产前结果进行比较。

2 结 果

2.1 产后出血情况 低Fib组发生产后出血15例(10.0)%，平均出血量为(512.67±175.49)ml；卡前列素氨丁三醇低Fib组发生产后出血8例(5.33%)，平均出血量为(399.00±158.10)ml；高Fib组发生产后出血2例(1.33%)，平均出血量(281.00±10.39)ml。高Fib组产后出血发生率明显低于其他两组，差异有统计学意义(P<0.05)。3组出血量相比，卡前列素氨丁三醇低Fib组产后出血量虽低于低Fib组，但明显多于高Fib组，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.2 产前及产后Fib水平比较 高Fib组和卡前列素氨丁三醇低Fib组产前、产后Fib水平无明显变化，差异无统计学意义；低Fib组产后Fib水平较产前明显下降，三组对比差异有统计学意义(P<0.05，表1)。

组别例数产前Fib产后FibP高Fib组1504.42±0.773.95±0.570.140卡前列素氨丁三醇低Fib组1502.70±0.332.83±0.210.315低Fib组1502.65±0.292.1±0.400.002

3 讨 论

临床研究发现，当产前Fib≤3 g/L时，虽然凝血功能尚未表现出异常，但发生产后出血的概率可能会增大，因此产前Fib 监测尤为重要。产妇经过复杂的产程，体内的凝血状况已发生改变，其出血耐受性可能会大大降低。程琳等[10]发现，产后出血多发生在胎盘娩出时，因此在胎盘娩出前应积极预防，尽早应用宫缩剂。另有研究报道，在预防高危孕妇剖宫产产后出血方面，卡前列素氨丁三醇比缩宫素更加有效，应提早预防性应用[11-13]，可能与卡前列素氨丁三醇可以解除凝血功能障碍、改善微循环有关。文献[14]也报道，胎盘娩出前肌注卡前列素氨丁三醇可降低产前低Fib孕妇的产后出血风险。

本研究450例中，150例为产前血浆Fib>3 g/L产妇, 300例为产前血浆Fib≤3 g/L产妇，分为3组进行观察，高Fib组和低Fib组待胎儿一肩娩出后给予缩宫素20 U肌内注射，卡前列素氨丁三醇低Fib组待胎儿一肩娩出后给予卡前列素氨丁三醇250 mg肌内注射促进子宫收缩。观察产后出血情况，同时待胎盘娩出后均抽取静脉血检查产后Fib水平，并与产前Fib进行比较，以期寻找产前低Fib增加产后出血风险的依据及如何预防产后出血。本研究结果发现，高Fib组产后出血率为1.33%明显低于产前低Fib组和卡前列素氨丁三醇低Fib组。本研究中我们对150例低Fib水平的产妇预防性应用卡前列素氨丁三醇，大大降低产后出血风险。卡前列素氨丁三醇低Fib组产后出血率为5.33%明显低于低Fib组的10.00%；卡前列素氨丁三醇低Fib组出血量也低于低Fib组。高Fib组和卡前列素氨丁三醇低Fib组产前、产后Fib水平无明显变化；低Fib组产后Fib水平较产前明显下降，差异有统计学意义。因此，我们可以设想：产前低Fib的产妇容易发生产后出血，其原因是Fib作为参与凝血的重要指标，在产程血流动力学发生改变时更敏感，使产后Fib下降更低而引起出血。

综上所述，产前低Fib水平对产后出血的发生具有较高的临床诊断与预测价值，建议提高产前血浆Fib检测重视程度，对于低Fib的孕妇我们可以采用提前纠正Fib浓度和预防性应用卡前列素氨丁三醇，降低产妇产后出血量，保证产妇与新生儿安全。此检验手段简单易行，适合基层医疗单位。下一步，我们将扩大样本，进行更深入地研究。