樊文莉 邢艳丽 刘晓晖

宫颈癌是妇科常见的恶性肿瘤，是女性生殖道三大恶性肿瘤之一，严重危害了患者的生命健康及生存质量。当前我国宫颈癌发生率呈逐步上升趋势，同时呈低龄化的趋势[1]。宫颈病理学检查是临床诊断宫颈癌较为常用的方法与金标准，但有其不可避免的不足和缺陷，且还会给患者造成不必要的痛苦[2]。影像技术的发展为宫颈癌的早期诊断与治疗提供了可能，特别是当常规超声无法有效判断宫颈病灶的良性与恶性时，采用超声弹性成像可根据所检查组织的硬度不同所显示的图像进行鉴别诊断[3-4]。该方法的诊断依据是不同软组织的弹性系数存在差别[5-6]。不过传统超声弹性成像都是半定量诊断法，不能对图像进行量化分析，在反映组织弹性方面缺乏客观的、一致的定量指标[7-8]。实时超声弹性成像是利用聚焦超声波束使粘弹性组织产生剪切波，根据剪切波的运动情况，使用弹性重构算法得到组织的杨氏模量，即组织弹性模量[9]。该技术可以将量化值反映在弹性图像上，呈现出其特征性的图像改变[10-11]。本文具体探讨了实时超声弹性成像及其参数对宫颈癌的诊断价值，以评估其在临床上的应用价值。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象

采用回顾性研究法，2016年10月至2018年8月选择行宫颈病理检查的女性患者90例，纳入标准：术前均未接受放疗或化疗；患者年龄40～70岁，知情同意本研究；医院伦理委员会批准了此次研究；临床与影像学资料完整。排除标准：合并其他恶性肿瘤患者；妊娠与哺乳期妇女；临床与影像学资料缺乏者；家属对患者隐瞒病情及精神异常者；不能或不愿意配合定期随访的患者。

病理诊断为32例宫颈癌(恶性组)，年龄42～68岁，平均年龄(56.78±2.11)岁；平均病灶直径为(25.87±3.44)mm；平均体重指数为(22.14±2.98)kg/m2；临床分期：Ⅰ期20例，Ⅱ期12例；病理类型：鳞癌21例，腺癌9例，鳞腺癌2例。

宫颈癌前病变(良性组)58例，年龄41～69岁，平均年龄(55.13±3.09)岁；平均病灶直径为(25.56±3.56)mm；平均体重指数为(22.89±3.11)kg/m2；CINⅠ期32例，Ⅱ期21例，Ⅲ期5例。

1.2 超声方法

选择Philips EPIQ7 彩色超声诊断仪，采用L1 5-4线阵探头，探头的频率设置为4～15 MHz。患者取仰卧位，暴露宫颈。在常规超声成像中，超声探头轴沿宫颈垂直方向由周边向四周扫查，了解整体宫颈组织情况。然后调节超声切面和取样框大小，将病灶周围正常组织包含在弹性成像的取样框之内，选取感兴趣部位，且范围至少两倍于病灶范围，以探头实施加压与解压，得到稳定弹性图形，开展1～5分法来评价。在实时超声弹性成像中，探头垂直于体表，平缓移动探头，找到病灶位置后，嘱患者屏气，静置3 s使得使图像稳定，选取感兴趣区(region of interest,ROI)，测量弹性模量值，获取杨氏模量值弹性模量最大值、弹性模量最小值、弹性模量平均值。所有病灶在长径切面各进行3次测量，取平均值。记录宫颈病灶间质比、弹力纤维、胶原纤维含量。

1.3 病理学诊断

组织病理学结果由某某医院工作经验≥5年的病理科医生做出最终的病理学诊断。

1.4 统计方法

2 结果

2.1 超声弹性成像评分对比

恶性组的超声弹性成像评分显著高于良性组(χ2=85.636，P<0.05)，见表1。

表1 两组超声弹性成像评分对比(例，%)

2.2 实时超声弹性成像参数对比

恶性组的Emax和Emean值都高于良性组，Emin值低于良性组，对比差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组实时超声弹性成像参数对比

2.3 间质成分对比

恶性组的间质比与胶原纤维含量显著低于良性组(P<0.05)，弹力纤维含量显著高于良性组(P<0.05)。见表3。

表3 两组间质成分对比

2.4 诊断价值

在90例患者中，实时超声弹性成像判定为恶性病灶59例，良性病灶21例，其鉴别诊断宫颈癌的敏感性为87.5% (28/32)，特异性为94.8% (55/58)。见表4。

表4 实时超声弹性成像对宫颈癌的诊断价值/例

3 讨论

随着我国防癌普查工作的进行，宫颈癌在我国的早期确诊率显著提高，发病患者越来越年轻化[12]。目前宫颈癌的具体发病机制尚不明确，病因包括HPV感染、吸烟史、多个性伴侣、性传播疾病史、使用避孕药、性交年龄过早、长期免疫力低下等[13]。

超声检查法为诊断宫颈癌的主要方法，其中超声弹性成像可以提供病灶的弹性特征及其参数[14]。当前弹性成像技术的应用多集中于5分评分法，为半定量测量宫颈病灶硬度的方法。恶性组的超声弹性成像评分显著高于良性组。不过该方法难以避免医生的主观性，对疾病的鉴别诊断没有量化的诊断标准[15]。并且宫颈癌其病灶内部的间质成分极为复杂，质地也有软有硬，如液化坏死区、恶性组织等，造成部分宫颈癌的诊断存在一定的假阴性或假阳性[16]。

实时超声弹性成像是超声定量方法的一种，其通过检测声辐射力激发组织而产生的剪切波进行成像的方法。该方法可反复进行图像模式，存在非依赖性，且弹性模量值的重复性较差[17]。尤其是实时超声弹性成像可以帧频高达20 000帧/s的极速成像系统捕获剪切波传播所引起组织的细小位移，实现实时成像，从而监测剪切波传播细节[18]。本研究显示恶性组的Emax和Emean值都高于良性组，Emin值低于良性组。从机制上分析，硬度是组织重要的生物力学特征之一，恶性病灶组织与附近结构粘连导致活动性减低，较周围正常组织比较变硬，且内部成分复杂[19]；而良性病灶组织较软，内部成分单一，因此病灶内硬度的最大值能够反映病灶的实际硬度情况。不过在许多患者的病灶中存在一些不均质成分，为此在多次测量时要保持切面的一致[20]。

宫颈间质包含间质细胞及非细胞成分，间质细胞包括成纤维细胞、肌纤维母细胞、平滑肌细胞等；非细胞成分主要包括弹力纤维、蛋白多糖、胶原纤维等[21]。间质成分可决定细胞的粘附与迁移，也可供给细胞营养和辅助进行免疫应答，在肿瘤的发生和转移中发挥着重要作用[22]。正常情况下，宫颈病灶的间质成分中的新生血管、细胞外基质通过相互作用，通过释放细胞外基质成分、生长因子、蛋白酶和等促进肿瘤的发生、发展与转移。间质成分不仅对细胞起到机械支持作用，还可决定细胞的粘附与迁移，在肿瘤的发生和转移中发挥着重要作用。胶原纤维、弹力纤维属于间质组成的一部分，不能反映肿瘤细胞与间质相互作用的复杂成分；肿瘤间质也可以更直接地反映组织硬度改变的原因[23]。本研究显示恶性组的间质比与胶原纤维含量显著低于良性组，弹力纤维含量显著高于良性组。从机制上分析，宫颈癌的快速增殖使肿瘤中心细胞密集，从而使得胞外基质较少，导致间质比与胶原纤维含量降低，弹力纤维含量增加。

宫颈病灶组织病理类型比较多样化，且成分组成比较复杂，即便是同一瘤体也存在不同病灶，而且异质性比较常见，可能在同一个病变区同时存在着良性与恶性。常规弹性成像技术的弹性图所展示的并非是硬度绝对值，其硬度是相对周边组织而言的，为此可能存在误诊与漏诊情况。本研究显示实时超声弹性成像判定鉴别诊断宫颈癌的敏感性为87.5% (28/32)，特异性为94.8% (55/58)。不过本研究也有一定的不足，弹性成像参数没有对观察者间的差异性进行评估，不同医生对参数测量可能存在误差情况，将在下一步进行深入分析。

总之，实时超声弹性成像及其参数能有效鉴别宫颈病灶的良恶性，能为宫颈癌的早期诊断提供有意义的参考价值。