张红梅，孙 敬，张建福，张义宏（通讯作者）

(苏州市相城人民医院 江苏 苏州 215131）

原发性自发性气胸（PSP）是青少年常见的疾病，是指无肺部基础疾病而发生自发性气胸。男性发病率18～28 /10万，而女性发病率要低的多，大约为1.2～6.0/10万[1]，原发自发性气胸经保守治疗（包括：单纯抽气或者胸腔闭式引流或者仅卧床吸氧休息）成功后，约17%～54% 会复发[2，3]，因此对于首次发作的原发自发性气胸患者，如何有效鉴别出复发高风险高因素并进行有效预防具有重要意义。虽然目前认为胸膜下肺大疱或气囊肿样变的破裂是自发性气胸发病的主要原因，但胸部 CT检查发现肺大疱样病变作为预测原发自发性气胸的复发的意义，目前还存在争论。本研究的目的是通过胸部CT检查初发PSP保守治疗成功的患者肺大疱的情况来预测气胸复发的价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象

分析2016年1月—2017年12月期间因初次原发性自发性气胸在我院住院的患者。入选标准：(1)第一次发生气胸；(2)年龄＜45岁； (3)排除肺结核、支气管扩张症、支气管哮喘等疾病；(4)保守治疗；(5)入院时有胸部X线，治疗成功后有胸部CT图像(西门子256排螺旋CT，1mm薄层重建)。共有112例入选。其中因电话随访不通11人失访；6人保守治疗失败转手术治疗；7人没有胸部CT检查排除出组。共有88例患者纳入分析。

1.2 方法

记录患者的年龄、吸烟情况、复发的时间、住院天数、以及治疗的手段（闭式引流、还是单纯吸氧卧床休息）等一般状况，一位放射科主任医师阅胸部X线平片以及胸部CT片，记录气胸位置、气胸量多少（Kircher and Swartzel方法计算），有无肺大疱以及肺大疱的数量。电话随访有无复发，复发的时间、是否吸烟等。

1.3 统计学方法

数据采用SPSS17.0统计软件进行统计学分析，计数资料采用率（%）表示，进行χ2检验，计量资料采用（±s）表示，进行t检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

入组的88例PSP患者中，男性占比94.3%，女性占5.7%，平均年龄为25.4±6.9岁。29%的患者吸烟，左侧气胸和右侧的例数基本持平。77%的患者采用闭式引流治疗。52.3%（46/88）的患者的胸部CT发现肺大疱，21例患者中发现单个肺大疱，25例发现多个肺大疱。平均的随访时间为20.6月（12～36月），共有36例在观察期间复发，占总人数的40.9%；其中CT发现肺大疱的患者60.8%复发，CT没有发现肺大疱的患者19.0%复发。CT发现单个肺大疱的复发几率为57%，发现多个肺大疱的复发几率64%。24例（60%）患者的复发发生在初发后一年之内（见表1，表2，表3）。气胸复发的逻辑回归模型分析，我们选择可能的相关因素如年龄、气胸量、复发的时间、肺大疱数量（0个，1个和大于等于2个）、治疗方式以及是否继续吸烟，作Wald概率统计法（Forword Wald）分析，只有肺大疱数量进入模型分析，ODD ratio分别达到5.042和5.333。显示出强相关。

表1 88例患者的临床特征

表2 88例患者CT发现肺大疱和复发的比例

表3患者的CT表现以及其他临床特征与复发的关系

表4 复发的逻辑回归模型

3 讨论

初次发作的PSP保守治疗（包括单纯卧床休息吸氧、抽气、以及胸腔置管闭式引流）的有效率可达到95%以上[4，5]。并且治疗风险小，技术难度低，花费少，多部指南上推荐作为PSP的首选治疗方式。但保守治疗成功后的高复发依然是临床医生面临的现实挑战。气胸患者手术治疗的复发概率显著降低[6]，因此找到预测复发的因素，合理的选择手术病人有一定的现实意义。目前认为肺大疱的破裂是PSP发生的主要原因，但是肺大疱的存在是否是气胸复发的原因目前尚没有定论。肺大疱破裂的原因，可能与气温、气压的变化以及应激性过度通气有关[7，8]。与继发性自发性气胸不同，绝大多数PSP的发生的诱发因素并不是屏气用力[9]。普通胸部X线对气胸的发现有较高的敏感性，但在发现肺大疱样病变方面CT更具有优势[10]。在CT上表现为单发或者多发的肺大疱或者小的囊肿样气腔样表现，在上叶肺尖部最为多见。胸部CT特别是薄层CT 对发现小的肺大疱或者气囊样病变有帮助；图像后处理系统，重建的冠状面图像对于肺尖部微小病变更为敏感。本组病人中，胸部CT上发现肺大疱者共46例（单个肺大疱21例，多个肺大疱24例），其中28例患者在观察期内复发；未发现肺大疱的42例患者仅有8例复发。两者之间有显著差异（P＜0.0001）。CT发现单个肺大疱的原发性自发性气胸的复发率为57%，CT发现多发肺大疱的患者，其复发率达到了64%。提示肺大疱的存在可以作为预测患者气胸复发的危险因素，并且肺大疱越多可能越容易复发。复发的逻辑回归模型分析，也证实了肺大疱的多少与复发存在强相关。本组72%的病人的复发发生在一年之内，与文献相符[11]。气胸的外科手术治疗，通过切除肺大疱，去除了复发的基础，可以明显的降低气胸的复发，因此，根据我们的数据和现有的文献资料，笔者认为在第一次气胸发作后，如果在CT上发现肺大疱，可以考虑手术治疗，相反如果没有发现肺大疱，则不应建议进行外科手术治疗。另外有文献认为如果CT发现对侧有肺大疱存在也可以一并手术切除，可以降低未来对侧气胸复发的风险[12]。

原发性自发性气胸患者中有很高的吸烟率，吸烟会引起支气管炎症，导致肺泡的过度膨胀或塌陷，认为可能是发生气胸的危险因素之一[13]，但是吸烟是否与PSP的复发相关，目前观察的几个结果有矛盾[12，13]，在我们的研究中，吸烟和气胸的复发没有表现出相关性（P＞0.05）。关于吸烟在预测气胸复发方面的角色需要进一步的评估。最近有研究发现气胸的复发与第一次发作气胸时气胸量有关[14]，但是我们的观察没有发现类似的相关性（P＞0.05）。另外有较多的文献报道[4，15]，气胸的复发概率与患者的营养不良状况相关，目前仍缺乏有效的营养不良评估系统。需要进一步探索。