钱洪军，雷泽心，唐 蕾，陈 铮，郭燕飞，刘 山，严继征，朱新焕，王亚磊

（漯河市中心医院 整形美容烧伤科，河南 漯河，462003）

乳头凹陷是成年女性最常见的乳房畸形，轻、中度乳头凹陷通过牵拉、负压吸引等非手术方法可达到治疗目的，重度凹陷者则需要通过手术方法来解决，但术后乳头易回缩复发。我院于2010年以来采用乳晕交叉真皮、皮下组织瓣法治疗中、重度乳头凹陷患者18例，疗效满意，报道如下。

1 临床资料

本组共18例,均为女性（无哺乳要求，若有哺乳要求应排除）。先天性乳头凹陷15例,乳腺脓肿继发乳头内陷1例，无原因继发凹陷2例；双侧13例,单侧5例;用手可挤出体表者5例，用手难挤出者13例；其中其他手术方法治疗后复发者2例：年龄21～ 42岁,平均32岁;已生育14例，未育4例。

2 手术方法

采用1%利多卡因加1：20万肾上腺素行局部浸润麻醉。在乳头上方用1#丝线缝合两针牵引线，将凹陷的乳头牵出，在乳头颈部画线标记，于乳头上下方各设计一个以乳头颈基底部为对称轴的菱形切口（如图），将菱形区域去表皮，形成蒂在远乳头侧的去表皮真皮、皮下组织皮瓣，用剪刀钝性分离、松解造成乳头凹陷的乳头下方的纵向纤维束，必要时剪断部分纤维束和乳腺导管，在乳头颈部中心形成一隧道，将乳晕上下两个真皮、皮下组织瓣通过乳头下方纵向纤维束之间的隧道交叉并固定到对侧皮瓣的皮下组织，以起到支撑乳头，阻止回缩的目的，再用4～0可吸收缝线做乳头颈部皮下荷包缝合以收紧乳头颈部，乳头上下两个菱形创面纵行分层缝合。术后观察10分钟，确定乳头血运正常，若乳头血运异常则应及时查找原因（常见原因是荷包缝合收的过紧），待乳头血运正常方可结束手术。术后用中央有孔纱布包扎,10天拆线。

图1 术 前

图2：乳晕上、下各设计一菱形切口

图3：皮瓣去表皮

图4 皮下剥离形成乳晕真皮、皮下组织瓣

图5 提起乳晕上下真皮、皮下组织瓣

图6：乳晕上下两组织瓣交叉穿过乳头基底隧道

图7：术后即刻

3 结果

本组患者术后切口均I期愈合，无乳头血运障碍发生，感觉正常，乳头外形满意，高度正常。随访1～5年，乳头高度及外形理想，无一例复发，仅有2例患者乳头高度稍有降低，切口无明显瘢痕。

4 讨论

正常女性乳晕直径约35～50mm,乳头高度15～20mm[1]，乳头凹陷原因一般认为是乳头下支撑组织缺乏以及乳头内乳腺导管发育不良、短缩等导致乳头内陷。也要排除由于炎症、肿瘤等疾病侵犯乳房导管、韧带、筋膜等,使受侵的导管、韧带、筋膜收缩所致的乳头凹陷。

在临床上可将乳头凹陷分为 3型：Ⅰ型为乳头部分凹陷,乳头颈存在,能轻易用手使内陷乳头挤出,挤出后乳头大小与正常相似;Ⅱ型为乳头全部凹陷于乳晕之中,但可用手挤出乳头,乳头较正常为小,多半没有乳头颈部;Ⅲ型为乳头完全埋在乳晕皮面下,无法使内陷乳头挤出[2]。对于Ⅰ型乳头凹陷和有哺乳要求的Ⅱ型乳头凹陷一般采用负压吸引、手法牵引等保守治疗。对于Ⅲ型乳头凹陷则必须采用手术治疗。本文所介绍的术式主要针对无哺乳要求的Ⅱ型、Ⅲ型乳头凹陷。手术可能破坏部分乳腺导管，不适用Ⅰ型乳头凹陷和有哺乳要求的Ⅱ型、Ⅲ型乳头凹陷。

手术治疗乳头凹陷多采用局部皮瓣法和真皮、皮下组织瓣法，皮瓣法代表术式有Skoog四瓣法[3]，Min等[4]的乳晕三角皮瓣法，Lee等[5]的乳头双 Z 形皮瓣成形术。笔者认为皮瓣法虽然效果较好，但是创伤相对较大，设计复杂，容易因乳头下方缺少充足的组织填充和有效支撑导致复发。采用真皮瓣或真皮、皮下组织瓣的代表术式有Elsahy[6]的乳晕三角形真皮瓣法；Lee等[7]的去表皮乳晕三角瓣支撑法；王明刚等[8]将两个去表皮三角形真皮瓣固定于乳头基底部，使基底部得到有效支撑，可防止回缩复发；庄建波[9]保留乳晕表皮的乳晕三角瓣支撑法乳头内陷矫治术等。这些方法优点是利用周围组织对乳头下方的空虚进行了有效得充填，以及对乳头进行了有效的支撑，降低了乳头凹陷的复发率。

本文介绍的手术方法有以下优点：利用乳头、乳晕上下两个组织瓣在乳头基底支撑,增加填充量,既增加乳头体积,又加强乳头基底支撑力。把乳头支撑托起,使乳头的支撑更稳定。两组织瓣交叉穿过乳头基底隧道，形似两道栅栏,有效阻挡乳头回缩。菱形切口封闭创面后使乳头更为突出,乳头成形好。该方法仅需做乳晕上、下两个菱形切口,创伤小，切口瘢痕较短,后期瘢痕不明显。

手术中应注意：两个菱形真皮、皮下组织瓣的大小应根据乳头凹陷程度、乳晕大小而定。凹陷程度越重，菱形真皮、皮下组织瓣需要设计的越大，但一般不要超过乳晕边缘，足够大的真皮、组织瓣才能提供有效的填充。组织瓣交叉后固定到对侧皮下组织要牢靠，两真皮、组织瓣之间以及与隧道之间也要缝合固定，以增强支撑力。4-0可吸收缝线做乳头颈部皮下荷包缝合可收紧乳头颈部，使乳头更加凸出，保持正常的乳头颈部形态，但不可收的过紧，以免影响乳头供血和静脉回流，术后如发现乳头血运异常，应及时探查，必要时拆除荷包缝合。术后包扎不可使乳头受压，以免影响乳头血运和手术效果，术后密切观察乳头血运情况，术后 8～9 天拆线。术后2～4周后嘱患者经常用手牵拉乳头也有助于巩固手术效果。