刘梦慧 沈志华 林倩倩 陈申 汪永光

心理理论（theory of mind,ToM）是指理解他人心理活动内容，并基于此预测和解释他人社会行为的认知能力[1]。社会认知视频测查工具（movie for the assessment of social cognition,MASC）[2]通过视频的形式测查ToM，目前已广泛应用于包括精神分裂症[3]、双相障碍[4]、孤独症[5]等多种疾病患者的ToM评估。相比于其他ToM工具，MASC不仅具有较好的生态学效度[6]，而且能给出不同类型ToM损害（包括ToM过度、ToM不足和没有ToM）的信息。因此，MASC在精神障碍患者的ToM研究中可能更具优势。考虑到可能存在文化差异，本研究在获得原作者同意后，建立中文版社会认知视频测查工具 （Chinese version of the movie for the assessment of social cognition,MASC-C），并在精神分裂症患者中检验其信度与效度。

1 对象与方法

1.1 研究对象精神分裂症组为2020年1月至2020年5月杭州市第七人民医院住院患者。入组标准：①经2名以上临床精神科医师诊断，符合《精神障碍诊断与统计手册第 5版》（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders,5th Edition,DSM-5）精神分裂症诊断标准；②18～55岁，受教育年限≥9年；③视力或矫正视力≥1.0（小数记录法），右利手。排除标准：①既往有器质性脑损伤、癫痫等神经系统疾病；②既往或现患有其他严重躯体疾病；③有物质滥用及药物依赖史（吸烟除外）；④不能配合完成测查者。

对照组为社区招募的健康志愿者。入组标准：①既往无任何精神障碍发作史，无精神疾病家族史；②18～55岁，受教育年限≥9年；③视力或矫正视力≥1.0（小数记录法），右利手。排除标准：①既往有器质性脑损伤、癫痫等神经系统疾病；②既往或现患有其他严重躯体疾病；③有物质滥用及药物依赖史（吸烟除外）。

根据既往研究[3]中报道的MASC平均值和标准差推算，理论上各组最少样本量为35人。本研究实际共纳入42例精神分裂症患者与46名健康受试者。本研究方案获得杭州市第七人民医院伦理委员会批准。所有受试者及患者家属签署知情同意书。

1.2 MASC-C编制MASC由测查视频、测查问题和评分标准组成。测查视频总时长约15 min，描述4个人物在聚会中的互动过程和各种心理变化。测查问题包括45个ToM问题和6个控制问题。评分标准规定每个问题的正确选项和错误反应类型。MASC-C编制主要包括内容翻译、剧本改编、拍摄制作和题目修订4个步骤。在获得MASC原作者同意后，首先由1名心理学教授和2名心理学硕士，根据英文版MASC视频和题目内容共同完成翻译。根据中文翻译改编剧本，对原剧中的人名、地名、物名等，按照中文习惯进行替换。在不影响整体剧情结构和人物心理活动的基础上，把原版的“桌面游戏”改为我国更为常见的扑克游戏“跑得快”。在1名音画制作老师指导下，4名表演系学生在充分理解剧本和各自扮演人物的性格特征后，完成相应的视频拍摄。视频和题目编制完成后，项目组招募16名正常健康被试进行预测试。根据预测试结果，对其中4个正确选项未达50%或非正确选项超过25%的题目进行修改。修改后的题目和视频内容用于正式评估（图1）。

图1 MASC-C示意图

1.3 MASC-C评估MASC-C视频时长约为15 min，分为43段，要求被试在观看一段视频后回答相应的问题。共有45个ToM问题。每个ToM问题的选项包括1个正确回答和3个错误回答（分别为“没有-ToM”、“ToM-不足”和“ToM-过度”）。正确回答1个ToM问题计1分，总分最高为45分。错误回答计0分，并分别计算三种错误ToM回答的总个数。另外，有6个控制问题，用于评估受试者对相应故事情节的理解。每个控制问题也有4个选项，有且仅有1个正确答案，每正确回答1题计1分，控制问题最高分为6分。

每名受试者均在安静的房间中，由同一名主试使用同一台笔记本电脑进行评估。选取5例精神症状相对稳定的精神分裂症患者和5名对照组受试者进行MASC-C重测，第一次测查与第二次测查间隔 30～106 d（中位数 75 d）。

1.4 ToM效标测试成人ToM测查目前没有金标准，眼区任务和失言觉察任务是另外两个常用的成人ToM测查工具，因此，本研究采用这两个任务作为ToM效标工具。

眼区任务包括心理阅读任务和性别判断任务[7]。心理阅读任务包括34张含人物心理活动内容的眼部图片，要求被试从4个选项中选择能够准确描述该图片人物心理状态的词，答对1个计1分。性别判断任务要求被试对每张图片人物的性别进行判断，答对1个计1分。心理阅读和性别判断任务的最高分均为34分。

失言觉察任务需要被试阅读20个文字故事，其中10个故事包含失言语境，另外10个故事中则没有失言语境[8]。每个故事包含4个失言问题和2个控制问题，被试需要回答所有的问题。失言问题在含有失言语境的故事中，每正确回答1题计1分，在不包含失言语境故事中的失言问题不计分；控制问题每正确回答1题计1分。失言总分和控制问题总分最高分均为40分。

1.5 临床量表评估采用阳性与阴性症状量表（positive and negative syndrome scale,PANSS）与个人和社会功能量表（personal and social performance scale,PSP），分别评估精神分裂症患者的精神病性症状和社会功能水平。

1.6 统计学方法采用SPSS 24.0进行统计学分析。各测试评分不符合正态分布，采用M（QL，QU）描述，组间比较采用Mann-Whitney U检验。以受教育年限为协变量，采用协方差分析比较量表得分的组间差异。MASC-C的内部一致性采用Cronbach′s α系数检验；重测信度采用两次测查总分的组内相关系数 （ICC）检验；校标效度采用MASC-C与眼区任务、失言觉察任务的Spearman相关系数检验；用受试者工作特征曲线（ROC）分析MASC-C总分、眼区任务心理阅读总分和失言问题总分的区分效度。用Spearman相关分析MASC-C总分和错误数与精神分裂症临床量表评估结果的相关性。检验水准α＝0.05，双侧检验。

2 结果

2.1 社会人口学资料与临床特征精神分裂症组患者病程中位数 （上下四分位数）为8.00（2.75,11.25）年，首次发病年龄 23.00（20.75，26.25）岁，发病次数 4（2，6）次，药物剂量 775（400，1300）mg，PSP 总分 62.50 （55.00，65.00），PANSS 总分 65.00（59.75，71.25），阳性症状分 20.50（16.00，25.25），阴性症状分 18.00（12.75，22.50），一般病理性症状分 26.00（23.75，29.00）。

精神分裂症组与对照组性别和年龄差异无统计学意义（P＞0.05），精神分裂症组受教育年限低于对照组（Z=-2.136，P=0.033），见表 1。

表1 精神分裂症组和对照组社会人口学资料

2.2 眼区任务、失言觉察任务与MASC-C结果秩和检验结果示，精神分裂症组心理阅读总分、性别判断总分、失言总分低于对照组（P＜0.05）；精神分裂症组MASC-C总分低于对照组 （P＜0.05）），“没有-ToM”、“ToM-不足”和“ToM-过度”错误总数均多于对照组（P＜0.05）。控制受教育年限，精神分裂症组的眼区任务总分 （F=17.279,P＜0.001）、失言总分（F=10.347,P＜0.001）均低于对照组；精神分裂症组MASC-C总分低于对照组（F=52.258,P＜0.001），“没有-ToM”（F=15.689,P＜0.001）、“ToM-不足”（F=28.537,P＜0.001） 和“ToM-过度”（F=7.835,P=0.001）错误数多于对照组。在三种ToM认知测查的控制问题中组间差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 精神分裂症组和对照组眼区任务、失言觉察任务与MASC-C结果

2.3 MASC-C的内部一致性MASC-C所有ToM问题的 Cronbach′s α 系数为 0.816，去除任一 ToM问题后 Cronbach′s α 系数为 0.804～0.824。

2.4 MASC-C的重测信度MASC-C两次测试ToM总分的组内相关系数为0.822（95%CI：0.436～0.953)。

2.5 MASC-C的效标效度MASC-C总分与眼区任务心理阅读总分（r=0.574,P＜0.001）和失言总分（r=0.445,P＜0.001）均正相关。

2.6 MASC-C的区分效度ROC分析提示，MASC-C总分区分精神分裂症组和对照组的曲线下面积（AUC）为 0.904（95%CI：0.842～0.966），大于眼区任务的心理阅读总分（AUC=0.738,95%CI：0.636～0.841）和失言觉察任务的失言总分（AUC=0.745,95%CI：0.630～0.860）。见图 2。

图2 社会认知测查任务区分精神分裂症组的受试者工作特征曲线

2.7 MASC-C和临床量表评估结果的相关性MASC-C总分与PANSS阴性症状分（r=-0.444,P=0.002）、PANSS 一般病理性症状分（r=-0.377,P=0.010）和 PSP 总分（r=0.391,P=0.007）均相关。“ToM-过度”错误数与PANSS阳性症状总分（r=0.328,P=0.026）和一般病理性症状分（r=0.648,P＜0.001）相关。“ToM-不足”错误数与 PANSS 阴性症状分（r=0.384,P=0.008）和 PSP 总分（r=-0.371,P=0.011）相关。其他相关均无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨论

精神分裂症患者存在广泛的认知功能损害[8-10]，ToM认知功能障碍被认为可能与其精神病性症状的发生密切相关[11-12]。目前，精神分裂症ToM相关研究报道已较多，但ToM测查工具的信效度研究我国较少。前期国外研究提示，多个语言版本的MASC均表现出较好的信效度[13-14]。本研究在必要修改的基础上，建立中文版MASC（即MASC-C），并在精神分裂症患者中进行信效度检验。研究发现MASC-C在精神分裂症患者中具有较高的内部一致性，重测信度在可接受的范围，与校标工具相关性较高，且具备较好的区分效度。本研究与其他语言版本MASC的研究结果[13-14]相近，提示MASC具有较好的跨文化适应性。

本研究发现PANSS阳性症状量表分与MASC-C的“ToM-过度”错误个数存在显著正相关，与既往研究结果一致，提示ToM-过度可能是包括妄想在内阳性症状的认知基础[14-16]。另外，相关分析提示PANSS阴性症状分与 “ToM-不足”错误数、“没有-ToM”错误数显著正相关。该结果与MONTAG等[16]和FRETLAND等[17]研究结果一致，而与PEYROUX等[15]和MARTINEZ等[14]的研究结果不一致。推测这可能与不同研究中精神分裂症患者的病程差异较大有关。如PEYROUX等[15]和MARTINEZ等[14]的研究中精神分裂症组患者病程较短，而MONTAG等[16]和 FRETLAND等[3]研究以及本研究中患者病程较长。由于病程较短，阴性症状也可能不明显，导致阴性症状与ToM相关性不显著[18]。

本研究仍有一些不足。首先，MASC-C评估时间较长，精神分裂症患者大约需要45 min，这对临床大范围推广使用造成了不便，未来仍需研发更简短的版本。其次，MASC-C通过视频理解他人心理活动内容，这种方式虽然生态学效度高于目前其他的ToM工具，但是由于受试者和故事中人物缺乏实际的社交互动，仍不能完全体现真实ToM能力。未来，可借助虚拟现实技术等多媒体计算机技术，设计可主动参与的ToM测查工具。