孙新建,马海洋△，李文军，彭佩玉，罗鸿涛

1.西安凤城医院危重症医学科，陕西西安 710016；2.陕西省西安市第三医院重症医学科，陕西西安 710016

随着损伤控制手术(DCS)理念在医疗救治中的广泛应用，越来越多的严重创伤患者于早期行DCS后转入ICU进行复苏治疗，待生命体征及内环境稳定后再行确定性手术，此种方法明显提高了危重症患者的抢救成功率及治愈率[1]。严重创伤患者中重度血小板减少较为常见，在确定性手术前，血小板计数需>50×109/L；发生致命性出血时(如多发性创伤、脑外伤和自发性颅内出血等)，患者的血小板计数需维持在>100×109/L[2]。输注血小板是短时间内提升血小板水平最直接的方法，但在ICU复苏过程中用血困难、血源紧张等情况时常存在。重组人血小板生成素(rhTPO)与重组人白细胞介素-11(rhIL-11)均为促血小板生成因子[3]，在临床中使用广泛，但二者的临床效果存在一定的差异。基于此，本研究比较了rhTPO与rhIL-11治疗严重创伤所致重度血小板减少的疗效与安全性，旨为临床治疗方案的制订提供参考。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2016年5月至2018年12月西安凤城医院ICU收治的96例严重创伤所致重度血小板减少患者为研究对象，其中男58例，女38例；年龄19～64岁，平均(45.65±8.20)岁。纳入标准：行DCS后转入ICU进行复苏的患者，损伤严重程度评分(ISS)≥16 分；首次手术后7 d内行确定性手术患者；重度血小板减少患者，血小板计数≤50×109/L；同意加入本研究，并签署知情同意书的患者。排除标准：妊娠妇女；未满18周岁的患者；合并严重基础疾病(如慢性心功能不全、肾功能不全、恶性肿瘤、免疫抑制状态等)患者；对本研究使用药物过敏或有禁忌证的患者。本研究经过医院伦理委员会审批通过。按照随机数字表法将96例患者分为rhTPO组(在常规治疗基础上接受rhTPO治疗)与rhIL-11组(在常规治疗基础上接受rhIL-11治疗)，每组48例。两组患者的性别、年龄、体质量等一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05),有可比性。见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2治疗方法 两组患者行DCS后立即转入ICU进行复苏监护，均对症给予纠正低氧、血流动力学不稳定、休克、贫血、低体温及水、电解质、酸碱失衡等基础治疗，监测生命体征、血常规、血气分析、凝血功能、乳酸水平等变化。在此基础上，rhTPO组予rhTPO注射液(沈阳三生制药有限公司，规格:15 000 U/mL，国药准字：S20050048)，15 000 U，1天1次，皮下注射。rhIL-11组予注射用rhIL-11(北京双鹭药业股份有限公司，规格:1.5 mg/1 200万U，国药准字：S20030015)，3 mg，1天1次，皮下注射。 目标水平：血小板计数恢复至100×109/L以上或血小板计数升高≥50×109/L。

1.3观察指标 于治疗后第3天检测血小板计数水平，评估两组患者的治疗效果[4]。(1) 显效：患者临床症状改善，血小板计数恢复至100×109/L以上或血小板计数升高≥50×109/L； (2) 有效：患者临床症状改善，血小板计数升高<50×109/L；(3) 无效：患者临床症状无明显变化，血小板计数水平无变化或下降。总有效率=(显效例数+有效例数)/总例数×100%。于治疗前及治疗后第2、3、5、7天检测两组患者的血小板计数水平，记录两组血小板计数水平开始恢复时间和达标时间；观察两组患者用药后的不良反应发生情况。

2 结 果

2.1两组治疗效果比较 rhTPO组患者治疗总有效率为93.8%，rhIL-11组治疗总有效率为54.2%，两组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组治疗效果比较[n(%)]

表3 两组治疗前后血小板计数水平比较

注：与同组治疗前比较，*P<0.05。

2.2两组治疗前后血小板计数水平比较 rhTPO组治疗后第2、3、5、7天血小板计数水平均较治疗前升高，差异有统计学意义(P<0.05)；rhIL-11组治疗后第3、5、7天血小板计数水平均较治疗前升高，差异有统计学意义(P<0.05)；治疗前两组血小板计数水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后第2、3、5、7天rhTPO组的血小板计数水平均高于rhIL-11组对应时间点的血小板计数水平(P<0.05)。见表3。

2.3两组不良反应发生情况比较 rhTPO组不良反应发生率为4.17%，rhIL-11组不良反应发生率为20.83%，两组比较，差异有统计学意义(χ2=9.451，P=0.021)。见表4。

表4 两组不良反应发生情况比较[n(%)]

3 讨 论

创伤后大出血是严重创伤患者入院后早期死亡的首要原因，其所导致的低体温、酸中毒、凝血功能障碍被称为“死亡三联征”，三者共同作用促进病情进行性恶化，最终导致患者死亡[5]。导致严重创伤患者血小板减少的原因包括：液体复苏过程中大量输血及输液使血小板及凝血因子被稀释；体内大量凝血因子及血小板被消耗；低体温时血小板大量滞留在肝脏和脾脏中，使血液循环中的血小板数量减少；血小板黏附和聚集功能受损；代谢性酸中毒可引起血小板功能下降[6]。在确定性手术前，血小板水平需纠正至目标值，通过血小板输注虽然可以降低严重出血并发症的风险，快速提升血小板水平，但也有潜在风险，包括输血反应、细菌或病毒感染、疾病传播及严重的异体免疫反应。且血小板来源有限，获取困难，故寻求有效的替代方案治疗血小板减少具有重要的临床价值。近年来，在原发免疫性血小板减少症紧急治疗中使用促血小板生成药物取得了很好的效果，该类药物起效快(1～2周)，疗效确切，起效后可进行维持治疗，使患者的血小板计数维持在安全水平[7-8]。本研究在此基础上，对严重创伤所致血小板减少患者分别使用rhTPO及rhIL-11治疗，观察二者疗效及安全性。

rhTPO是一种内源性细胞因子，其对巨核细胞的生长及分化有促进作用，可促进巨核细胞的产生，对前体细胞增殖、多倍体细胞发育等也均有促进作用，能够有效提高机体血小板水平；且不良反应少，患者均可耐受[9]。rhIL-11属于非特异性促血小板生长因子，其虽然无法促进巨核细胞集落形成单位的生成，却能够刺激巨核细胞和骨髓造血干细胞的增殖，诱导巨核细胞成熟、分化，从而使机体血小板水平上升，但其对血小板功能的改善无明显作用[7]。本研究中，rhTPO组治疗的总有效率(93.8%)明显高于rhIL-11组(54.2%)(P<0.05)，说明rhTPO治疗血小板减少的效果优于rhIL-11。从治疗后第2天开始，rhTPO组的血小板计数水平逐渐增高(P<0.05)，到第7天时，血小板计数为(108.33±26.64)×109/L，达到治疗目标值。rhIL-11组的血小板计数水平从治疗后第3天开始逐渐增高(P<0.05)，第7天时血小板计数为(85.59±25.75)×109/L，未达到目标值。且治疗后第2、3、5、7天rhTPO组的血小板计数水平均高于rhIL-11组对应时间点的血小板计数水平(P<0.05)。说明rhTPO促进血小板恢复的速度快于rhIL-11，治疗达标所需时间短于rhIL-11。rhTPO组的不良反应发生率为4.17%，明显低于rhIL-11组的20.83%(P<0.05)，说明rhTPO治疗血小板减少的不良反应少，安全性高于rhIL-11。有研究也发现，rhIL-11用药期间患者可能会出现发热、肌肉关节痛、水肿、头痛、注射部位疼痛及心律失常等不良反应[10-11]，这与本研究的结果类似。但本研究涉及的观察例数相对较少，分组后样本量小，在今后的临床中将继续积累资料，做进一步研究，以便获得大样本量的研究结果。

综上所述，与rhIL-11比较，rhTPO治疗严重创伤所致重度血小板减少的临床疗效更为显著，在治疗血小板达标的速度及时间上更具优势，治疗的安全性更高，值得临床推广应用。