汪世浩，刘根久

陕西省渭南市富平县医院耳鼻喉科，陕西渭南 711700

声带息肉是发生于声带固有层浅层的良性增生性疾病，是造成声嘶的主要原因，目前认为其发病与长时间用声不当、慢性喉炎、喉咽反流等因素有关[1-2]。外科手术是根治声带息肉的最佳方法，但传统喉镜或纤维喉镜下手术治疗时因术野受限，息肉切除不彻底，术后复发率较高，并且对声带损伤明显，严重时可能导致失声。随着喉显微技术的不断发展，如何在完全切除息肉的同时减少手术损伤，最大化地保留声带发音功能成为研究热点。目前，支撑喉镜和鼻内镜下内侧微瓣法联合治疗是临床治疗声带息肉的常用方法，该方法能够有效清除息肉，同时还可保护声带功能的完整性，避免裸露创面[3]。但目前该手术方式对嗓音声学影响的研究较少，本研究探讨了支撑喉镜联合鼻内镜下内侧微瓣法切除声带息肉对嗓音声学指标的影响，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 回顾性分析2016年1月至2017年8月于本院住院治疗的80例声带息肉患者的临床资料，所有患者均有间歇性、持续性及渐进性声嘶的临床表现，术前均行纤维喉镜检查，术后病理报告证实为声带黏膜息肉，排除声带囊肿、喉结核、恶性肿瘤等其他声带病变。其中33例在直视支撑喉镜下行声带息肉切除术的患者为对照组，男13例，女20例；年龄27～67岁，平均(39.35±9.19)岁；病程6～42个月，平均(23.64±6.38)个月。47例在支撑喉镜联合鼻内镜下行内侧微瓣法切除声带息肉的患者为研究组，其中男19例，女28例；年龄24～67岁，平均(38.47±8.13)岁；病程5～36个月，平均(24.70±7.04)个月。两组患者性别、年龄、病程等一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，有可比性。

1.2方法 对照组患者气管插管全身麻醉，取仰卧位，将支撑喉镜经口缓慢置入喉腔，暴露声门，明确病变的位置、大小、根基后，直接用翘头喉钳将声带息肉完整切除。研究组气管插管全身麻醉，取仰卧位，置入支撑喉镜后沿支撑喉镜侧孔将0°或30°鼻内镜置入，调节好深度与角度，在视频监视系统下明确病变后用喉镜显微手术刀沿声带长轴纵行将声带息肉基底部表面黏膜切开，清除息肉黏膜下水肿、渗出的疏松组织，完整切除息肉后将声带表面黏膜复位，修剪边缘多余的息肉黏膜及黏膜下纤维组织，保证声带边缘修整齐平。术后两组均预防性抗感染治疗3 d，口服醋酸泼尼松片30 mg/d与雾化吸入普米克令舒1 mg/d，连续治疗3～5 d，声带休息2周。术后定期复查纤维喉镜。

1.3观察指标

1.3.1嗓音声学指标 在术前、术后2周、术后4周，使用Dr.Speechscienceforwindows软件(上海泰亿格)检测两组患者的嗓音声学指标。安排患者于隔声室内(噪声<40 dB)，保持口与话筒的距离在5～10 cm，嘱患者按要求发出指定音调，截取声样平稳段获得嗓音声学指标，包括基频微扰(Jitter)、振幅微扰(Shimmer)、标准化噪声能量(NNE)、谐噪比(H/N)。参考范围：Jitter<0.5%，Shimmer<3%，NNE<10 dB，H/N男性为8.3～17.0 dB，女性为7.0～14.6 dB[4]。

1.3.2疗效判断标准 术后4周，比较两组疗效。治愈：发音恢复正常，无充血、肿胀，声门闭合好，声带表面光滑，色泽正常。好转：发音略差，轻度充血、肿胀，声门闭合有稍许狭窄裂隙。无效：声嘶基本无改善，声带有明显充血、增生肥厚或息肉形成，声门有明显缝隙[5]。

1.3.3并发症发生率 比较两组患者术后感染、声带粘连、声带损伤、中咽壁黏膜轻度擦伤等并发症发生率。

2 结 果

2.1两组患者术前、术后嗓音声学指标比较 两组患者术前嗓音声学指标Jitter、Shimmer、NNE及H/N比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。两组术后2、4周Jitter、Shimmer、NNE水平均较术前降低，H/N水平较术前升高(P<0.05)，且研究组术后2、4周嗓音声学指标均优于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者术前、术后嗓音声学指标比较

注：与同组术前比较，*P<0.05，与同时间点的对照组比较，#P<0.05。

2.2两组患者临床疗效比较 研究组患者治愈率明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2.3两组患者并发症发生率比较 研究组患者并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表2 两组患者临床疗效比较[n(%)]

表3 两组患者并发症发生率比较[n(%)]

3 讨 论

声带黏膜浅层及固有层在声带发音过程中发挥着重要作用，一旦其损伤或局部瘢痕形成可导致发声功能异常，甚至引起失声[6]。鼻内镜下行内侧微瓣法切除术可以完全切除声带息肉，并且在切除后将声带表面黏膜复位，可避免声带被覆部裸露，有利于促进创面愈合，是目前临床用于治疗声带息肉的常用手术方法。支撑喉镜具备冷光源照明，所以对术野暴露的清晰度较好，有利于减轻组织损伤，有研究证明在支撑喉镜下切除声带息肉比在纤维喉镜下的手术疗效更好[7-8]。

Jitter、Shimmer、NNE、H/N是用于评价嗓音声学的常用指标。嗓音声学的性质一般是相对稳定的，一旦出现声带病理改变，声带的节律性开闭、振动过程将会受到影响，可导致喉声源学性质异常并有噪声掺入，病态嗓音的Jitter和Shimmer将会增加。NNE能反映声带振动时不完全关闭的程度，对评估声嘶有很大的价值，其值越大表示声嘶越严重。H/N可客观评估嘶哑程度，与性别、年龄无关，病态嗓音的H/N水平明显下降[9-11]。本研究显示，两组术前嗓音声学指标比较，差异无统计学意义(P>0.05)；两组术后2、4周的Jitter、Shimmer、NNE水平均显著降低，H/N水平显著升高，且研究组改善情况明显优于对照组(P<0.05)。说明支撑喉镜联合鼻内镜下内侧微瓣法切除声带息肉对患者嗓音声学指标的改善优于单独使用支撑喉镜，其原因可能为：在支撑喉镜下手术仅能在垂直轴视线下观察，术野不够开阔，对病变的暴露范围有限，且距离远，并不利于术者操作，导致手术的精细度与稳定性下降，特别是对肥胖、舌根厚、颈粗短患者的操作难度更大[12-13]。而与鼻内镜下行内侧微瓣法联合具有以下优势：(1)鼻内镜的光导纤维提供光源，对术野暴露好，且具有镜面放大功能，能进一步放大声门病变，定位精准，便于观察病灶，尤其是生理暗区，能更好地在完全切除病变的同时避免对周围组织的损伤，且能避免因过度牵拉声带而导致的声带弹力纤维层及肌层损伤，利于声带功能保留；(2)靠近声带操作，术中可灵活调节鼻内镜的角度，观察喉腔的各个部位，切除范围仅限于上皮层与Reinke间隙，不会损伤声带，手术的精细度高、创伤小，仅遗留一个与声带平行的黏膜线状小切口，对局部结构和功能的保留较好；(3)手术时间短，能减少支撑喉镜对舌根的压迫时间，防止舌体麻木等并发症的发生；(4)对支撑喉镜受限的肥胖、舌根厚、颈粗短者也能较轻易地实施喉息肉切除术。某院开展该项手术的治愈率达到96%[14-15]，而在本研究中，研究组的治愈率达到91.5%，显著高于对照组(P<0.05)，且并发症发生率也显著低于对照组(P<0.05)，说明支撑喉镜联合鼻内镜下内侧微瓣法治疗声带息肉，能够最大程度切除息肉，同时保证声带切口的完整性，促进愈合。此外，内镜成像系统可将显微处放大，清晰地显示息肉部位，提高了定位的准确性，减少了手术时间，有效降低了感染、声带损伤等并发症发生率。

综上所述，支撑喉镜联合鼻内镜下内侧微瓣法治疗声带息肉效果显著，可有效减少嗓音功能损伤，并发症少，值得在临床推广应用。但本研究病例数少，后续还需继续收集样本以进一步研究验证。