施爱军，田 华

1.江苏省南通市如东县中医院检验科，江苏南通 226400；2.江苏省南通市第六人民医院检验科，江苏南通 226000

中国是全球结核病高发病率国家之一，目前每年结核病新发例数可达130万，约占全球总新发例数的14%左右，高居世界第2位[1]。结核病快速诊断已成为医学界关注和研究的热点问题，但实现难度较大，尤其在肺外结核病(EPTB)患者中因标本收集困难、标本含菌量低等，使得诊断灵敏度显著降低。同时EPTB 肺部病变特点较少，早期症状隐匿，临床误诊、漏诊率居高不下[2-3]。近年来研究显示，结核感染T细胞斑点试验(T-SPOT.TB)用于活动性肺结核诊断具有良好的应用价值[4]。而该技术在EPTB诊断中的相关报道相对较少，本研究通过回顾性分析南通市如东县中医院2017年1月至2019年5月收治的EPTB患者和非结核性疾病患者的临床资料，比较结核菌素试验(TST)和T-SPOT.TB用于EPTB辅助诊断的临床价值，旨在为T-SPOT.TB技术的应用提供更多参考依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 回顾性分析南通市如东中医院2017年1月至2019年5月收治的同时行TST和T-SPOT.TB检测的EPTB患者(64例，EPTB组)和非结核性疾病患者(106例，对照组)的临床资料。其中EPTB组患者纳入标准[5]：结核杆菌培养或抗酸染色阳性；结核杆菌培养阴性但其他检查支持结核诊断，且抗结核治疗有效。非结核性疾病纳入标准：确诊其他疾病或经其他治疗病情改善。EPTB组中男36例，女28例；平均年龄(43.86±5.17)岁；其中淋巴结结核27例，结核性胸膜炎18例，结核性脑膜炎10例，结核性腹膜炎5例，肾结核2例，肠结核1例，骨结核1例。对照组男62例，女44例；平均年龄(44.39±5.40)岁。两组患者性别、年龄等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，有可比性。

1.2方法

1.2.1TST检测 在受试者前臂皮内注射标准PPD，72 h后记录硬结直径，计算硬结直径平均值；硬结平均直径≥5 mm判定为阳性[5]。

1.2.2T-SPOT.TB检测 检测试剂盒由广州申弘生物技术有限公司提供。采集受试者静脉血4 mL放入肝素抗凝真空采血管，2 h内将全血标本混匀4～5次后分装入3种培养管中，每管各1 mL。在培养管内再次混匀4～5次后迅速置入37 ℃培养箱内培养20～24 h，保持在直立状态下培养。培养后标本以3 000 r/min离心10 min，采用ELISA检测干扰素(IFN)-γ的水平。操作过程严格按照试剂盒说明书进行。

1.3统计学处理 采用SPSS24.0软件进行数据分析。计数资料以例数或百分率表示，组间比较采用χ2检验；行ROC曲线分析TST和T-SPOT.TB辅助诊断EPTB的效能，计算曲线下面积(AUC)。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1两组TST、T-SPOT.TB检测结果 EPTB组中，T-SPOT.TB检测阳性56例，阴性8例；TST检测阳性38例，阴性26例。对照组T-SPOT.TB检测阳性10例，阴性96例；TST检测阳性38例，阴性68例。见表1。

表1 两组TST、T-SPOT.TB检测结果(n)

2.2两种检测方法诊断EPTB的效能比较 T-SPOT.TB辅助诊断EPTB的灵敏度、特异度、阳性预测值及阴性预测值均明显优于TST，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2.3ROC曲线分析 ROC曲线分析显示，TST和T-SPOT.TB辅助诊断EPTB的AUC分别为0.633(95%CI：0.501～0.749)、0.892(95%CI：0.812～0.974)。见图1、2。

表2 两种检测方法诊断EPTB的效能比较(%)

图1 T-SPOT.TB诊断EPTB的ROC曲线

图2 TST诊断EPTB的ROC曲线

3 讨 论

EPTB是指出现在肺部以外其他器官及组织的一种特殊类型结核病，常见累及部位包括淋巴结、胸膜、消化道及骨骼等[6]。已有研究证实，EPTB的发生与HIV感染、恶性肿瘤、TNF-α拮抗剂及糖皮质激素的使用等密切相关[7]。流行病学报道显示，不同国家EPTB患者人数占结核病患者总数的比例存在较大差异，其中英国、意大利、德国及中国分别为47%、30%、17%、11%；而死亡比例则在14%～18%[8]。但相较于肺结核，EPTB早期病情更为隐匿，缺乏典型症状，故临床误诊、漏诊发生率高[9]。如何提高EPTB早期诊断的准确性，及时给予干预以改善临床预后已成为目前研究的热点。

TST是临床结核病诊断常规试验之一，其检测基于Ⅳ型变态反应原理。结核菌或卡介苗等抗原进入人体后可导致机体免疫T淋巴细胞致敏，刺激分化增殖；如已在人体内致敏的抗原再次入侵，致敏T淋巴细胞与之紧密结合则可诱发变态反应性炎症[10]。患者行TST检测后在结核菌素注射部位形成硬结，严重者出现水泡、坏死。TST试验阳性提示机体曾感染结核菌或接种过卡介苗，且对结核菌具有一定免疫力。但相关临床报道显示，TST辅助诊断EPTB的灵敏度和特异度均较低，且无法对活动性和潜伏性感染进行区分[11]。

T-SPOT.TB主要通过体外释放特异性抗原，介导细胞免疫反应的强度来评价是否存在感染。T-SPOT.TB通过结核分枝杆菌特异性重组抗原对全血结核抗原特异性T细胞进行刺激，诱发免疫应答，释放IFN-γ；再通过检测IFN-γ水平判断是否存在特异性免疫反应[12]。国外学者研究发现，T-SPOT.TB相较于TST诊断肺结核的灵敏度和特异度更佳，尤其适用于潜伏性结核感染的鉴别诊断，而这一优势与T-SPOT.TB中采用结核杆菌早期分泌相对分子质量为6 000和10 000的抗原培养滤过蛋白密切相关。上述抗原和蛋白仅特异性表达于结核分枝杆菌，在牛型分枝杆菌和卡介苗中无表达，从而使特异性显著提高[13]。本研究结果显示，T-SPOT.TB辅助诊断EPTB的灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值及AUC均显著优于TST(P<0.05)，进一步证实T-SPOT.TB用于EPTB辅助诊断更具优势。但本研究中T-SPOT.TB诊断的漏检率和误诊率分别达12.50%(8/64)、9.43%(10/106)。进一步分析诊断不符合病例的临床资料显示，此类病例年龄均在70岁以上，存在接受免疫抑制剂治疗、淋巴细胞计数水平显著减少、低清蛋白血症及免疫系统功能低下等情况，故笔者认为以上因素可能是影响诊断结果的重要原因。此外，回顾相关文献还发现，T-SPOT.TB用于EPTB诊断还受标本新鲜程度、检测时间及人工判读误差等因素制约。近年来，随着检测方法学不断改进，T-SPOT.TB已被扩展到胸腔积液、腹水、脑脊液、肺泡灌洗液等其他类型标本的检测。另有报道提示，T-SPOT.TB还可用于肺结核及EPTB疗效监测[14]，显示出广阔的应用前景。

综上所述，T-SPOT.TB用于EPTB辅助诊断的灵敏度与特异度高，诊断效能佳，可有效提高诊断的准确性，临床应用价值优于TST。