孟 舒，夏海龙

1.重庆医科大学附属第一医院第一分院呼吸内科，重庆 400015；2.重庆市红十字会医院/江北区人民医院神经外科，重庆 400020

高血压脑出血是临床常见疾病，其起病急骤，病情进展迅速，预后差，致残、致死率高。重症脑出血患者(出血量>50 mL)预后极差，发病后多有严重意识障碍，又因颅内压增高导致呕吐、误吸，易并发肺部感染，术后气道管理困难，常常需行气管切开及机械通气治疗。目前临床普遍认为术后早期(72 h内)行气管切开有较多益处[1-3]，但临床上仍多见术后颅内情况良好，但因并发严重肺部感染、低氧血症、呼吸衰竭等导致患者整体预后较差的病例。重庆市红十字会医院于2017年1月至2018年12月针对部分重症脑出血患者采取开颅术后即刻行经皮气管切开术，协助气道管理，取得了较好的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 回顾性分析2017年1月至2018年12月于重庆市红十字会医院诊治的56例高血压脑出血患者的临床资料。所有病例均为颅内出血量大，术前即意识丧失，预估术后短期内意识状态不能明显改善，为辅助术后的气道管理，予以行经皮气管切开术。按照气管切开的时机不同分为观察组(30例，术后即刻行经皮气管切开术)和对照组(26例，术后72 h内行经皮气管切开术)。观察组中男17例，女13例；平均(60.40±5.93)岁；术前格拉斯哥昏迷指数(GCS)评分为(6.42±0.82)分。对照组中男16例，女10例；平均(59.87±5.66)岁；术前GCS评分为(6.25±0.64)分。纳入标准：(1)有高血压病史的自发性脑出血患者；(2)血肿主体位于幕上脑实质内，且出血量>50 mL；(3)术前GCS评分≤8分；(4)所有患者均在发病24 h内接受开颅血肿清除+去骨瓣减压术治疗；(5)患者家属知情同意，并签署气管切开术治疗同意书。排除标准：(1)因颅内动脉瘤、血管畸形、口服抗凝药等其他原因所致的脑出血患者；(2)脑创伤患者；(3)双瞳散大或有其他严重并发症的患者。两组患者年龄、性别及术前GCS评分等一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1观察组 术前签署手术同意书，先行经口气管插管，全身麻醉下行开颅血肿清除+去骨瓣减压术。于术后即刻、麻醉苏醒前行经皮气管切开术。操作方法如下：患者取仰卧位，头后仰，适当垫高双肩，充分显露颈前区，常规消毒铺巾，于甲状软骨下方约2 cm处作长约1.5 cm的横行直切口；嘱麻醉师适当后退气管导管至距离门齿18～20 cm处，5 mL空针试穿气管成功后，以套管针穿刺于第2～3气管环间隙进针，当回抽有大量气体时，证明套管穿刺针已进入气管管腔内，固定软导管，拔除穿刺针，沿软导管置入导丝，导丝置入过程中，患者会有呛咳表现，进一步验证导丝位于气管内；导丝置入成功后，拔出软套管，使用扩张器及扩张钳先后扩张气管前组织及气管前壁，最后在导丝引导下置入气管套管，确认无误并固定，气囊充气后连接呼吸机。

1.2.2对照组 术前签署手术同意书，先行经口气管插管，全身麻醉下行开颅血肿清除+去骨瓣减压术。术后留置气管插管于重症病房监护、治疗，根据病情于术后72 h内行局部麻醉下经皮气管切开术。

1.2.3术后处理 观察组与对照组患者均在手术后当天给予头孢曲松静脉滴注预防感染。术后进行统一标准的气道管理，如翻身、拍背、排痰、雾化、吸痰等。如果患者出现发热、痰多等肺部感染征象则进行痰培养+药敏试验，依据药敏试验结果调整抗菌药物。患者意识好转后，如无明显的发热症状且排痰能力恢复，结合影像学检查综合评估后可暂时封堵气管套管，观察24～72 h后进行拔管。

1.3观察指标 记录两组患者术后再出血发生率、肺部感染发生率、气管套管留置时间(气管插管+气管切开术后至套管拔除的时间)、平均住院时间、术后3个月的日常生活能力(ADL)分级及预后情况。ADL分为5级，其中Ⅰ～Ⅲ级为预后良好[4]。

2 结 果

2.1两组患者术后颅内再出血发生率比较 观察组有3例(10.00%)患者出现术后再出血，对照组有2例(7.69%)，均无再次手术处理指征，予以保守治疗。两组再出血发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

2.2两组患者术后肺部感染发生率、气管套管留置时间及平均住院时间比较 观察组患者术后肺部感染发生率低于对照组，气管套管留置时间及平均住院时间均短于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者术后肺部感染发生率、气管套管留置时间及平均住院时间比较

表2 两组患者术后3个月ADL分级及预后情况比较[n(%)]

2.3两组患者术后3个月ADL分级及预后情况比较 术后3个月，观察组患者ADL分级与对照组比较，差异无统计学意义(P>0.05)。观察组预后良好率明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。观察组患者病死率略低于对照组，但两组间差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

3 讨 论

脑出血是神经外科常见的难治性疾病之一，有报道称患者在发病后1个月内病死率达35%～52%，6个月末仍有约80%的存活患者遗留脑出血后遗症，是我国居民死亡和残疾的重要原因之一。对于出血量>50 mL的重症脑出血患者，内科治疗的病死率达70%～85%[5]，所以开颅手术仍是目前治疗重症脑出血的首选治疗方案[6]。外科手术能够迅速有效地清除血肿、缓解颅内高压、可靠止血，但术前已存在的意识丧失、肢体活动障碍等神经功能缺失症状的恢复非常缓慢，恢复周期漫长，在此过程中完善包括气道管理在内的综合治疗成为影响患者预后的重要因素[7]。

重症脑出血患者多在发病后迅速陷入昏迷，且因高颅内压常常出现频繁呕吐，进而又因意识障碍导致误吸、肺部感染，病情进一步加重，影响意识恢复，形成恶性循环。国外研究表明，脑出血患者肺部感染发生率达17%，且与血肿量、低GCS评分呈正相关[8]，国内的情况则更为严峻。因而对此类患者进行合理的气道管理十分重要，尽早进行气道干预能获得较多的益处。已有多篇报道指出脑出血患者在术后72 h内进行气管切开相较于晚期行气管切开(术后72 h以后)能有效地降低患者肺部感染发生率、缩短气管套管留置时间、缩短平均住院时间并改善预后[1,9-10]。笔者认为，重症脑出血患者在术后早期行经皮气管切开术虽较晚期行气管切开存在一定优势，但仍有许多不足之处：(1)手术在局部麻醉下完成，患者的配合度差，对患者的刺激性大，存在窒息、诱发再出血等风险；(2)气管切开多在病房完成，无菌条件差，增加感染风险，如进手术室完成则过程烦琐，增加患者经济及身体负担；(3)术后72 h内行气管切开并不能真正地做到尽早开放气道，部分患者已经出现痰液淤积、低氧血症、气道充血水肿等并发症，并将发展为肺部感染，甚至引起呼吸衰竭。

本研究比较了重症脑出血患者行开颅术后立即行经皮气管切开术与术后早期行经皮气管切开术对患者预后的影响。虽然术后立即行经皮气管切开术未能有效降低患者的病死率，但其在术后肺部感染发生率、气管套管留置时间、患者平均住院时间及术后3个月的预后情况上均具有一定的优势。总结其优点如下：(1)经皮气管切开术在开颅术后立即完成，为全身麻醉下手术，即1次麻醉下完成2个手术，对患者的刺激小，避免了因刺激导致血压波动而诱发再出血。有研究报道在术后立即行经皮气管切开术可能导致术后再出血率增加[11]，但本研究两组患者术后再出血发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。(2)与术后早期行经皮气管切开术相比，该方法更早地开放了气道，有利于促进意识障碍患者痰液的排出，也方便医务人员进行吸痰、气道湿化等操作，从而有效地预防和控制肺部感染的发生、发展[11-12]。(3)尽早地开放气道，减少了肺部的无效通气腔，提高了肺与外界气体交换的有效量，保证了重要脏器的血氧供应，降低了机体的应激反应，同时有效预防了CO2潴留和酸中毒的发生[13]。(4)尽早行经皮气管切开术也符合当今的神经重症治疗理念，能更好地配合镇静、亚低温治疗等，有利于患者早期康复训练。(5)与较长时间的经口气管插管相比，气管切开对患者刺激较小，气道反应轻，有利于患者血压控制[14]，同时提高了患者的舒适度，也减少了术后镇静、镇痛药物的使用。

综上所述，将气管切开的时机放在术后即刻进行，能降低肺部感染发生率，缩短气管套管留置时间和住院时间，有效推进恢复进程并改善预后，值得临床进一步推广应用。