杨微微，李亚玲，袁 杰，雷 赛，余丽丽

(1 湖北医药学院护理学院，湖北 十堰 442000，664344614@qq.com；2 湖北省十堰市太和医院(湖北医药学院附属医院)护理部，湖北 十堰 442000；3 湖北医药学院临床技能中心，湖北 十堰 442000)

癌症作为世界上三大死亡原因之一，已经成为严重威胁我国人群健康的主要公共卫生问题[1]。癌症的高病死率使患者产生强烈的心理反应，消极的心理反应会加速癌症的恶化，影响患者的治疗和预后。因此,在对癌症患者的医疗护理服务中，运用沟通技巧加强医患互动，指导患者获得对疾病的正确认知，减轻其心理负担，以身心最佳状态来抵抗疾病显得尤为重要。实证研究[2]表明，多数肿瘤患者表示对住院期间与医务人员的沟通不够满意或者患者的沟通期望未得到满足[3]。文章通过文献综述，概述目前临床上基于癌症患者视角的医患沟通模式的研究现状和应用效果，旨在为构建以癌症患者为中心，增加医患沟通有效性，提高患者生存质量的共同参与型医患沟通模式提供参考。

1 应用现状及效果

癌症患者视角是指从癌症患者的感受出发，站在患者的角度，重视患者就医过程中对医院提供的技术、服务、流程等各方面形成的整体就医感受[4]。大多数癌症患者从确诊到死亡一般会经历诊断、治疗和康复三个阶段。不同阶段患者的心理状况和需求不同，医患沟通的重点略有不同。研究表明，医疗服务中的医患沟通在有效地增进医患互信关系基础上开展，更能够增加患者满意度，提升医疗服务质量[5]。

1.1 诊断阶段沟通模式

确诊癌症对患者来说无疑是个难以接受的“坏消息”[6]。研究显示[7]癌症“坏消息”的知晓会使患者产生不同程度的负性心理反应。绝大多数患者会出现焦虑、恐惧等，严重者甚至会休克。如何在合适的时机选择合适的方式告知“坏消息”成为了癌症患者医患沟通的研究重点。20世纪许多西方学者便开始了对癌症告知沟通技术方面的探索，现在国外癌症医患沟通技能培训和告知模式的推广和应用发展已比较成熟。我国癌症告知问题还存在争议，癌症患者的知情同意权还未得到足够重视，癌症告知沟通技能培训的应用开展较晚、告知模式研究较少[8]。

癌症告知模式推广和应用最广的是美国临床肿瘤学会在2000年引用并发展的SPIKES Model[9]和日本心理肿瘤医学学会(JPOS)在2007年以患者喜好为中心主导设计的SHARE Mode[10]。这两种病情告知模式均将沟通场景放在首位，重视评估患者的认知水平、满足患者对疾病相关信息的需求以及为患者提供情绪和心理支持。该模式得到了美国、欧洲国家的广泛应用[11]。美国癌症临床医患沟通指南[12]强烈推荐向癌症患者告知病情时使用该模型。

六步癌症告知模型[8]从SPIKES Model衍生而来，内容步骤相似。临床研究也证实，在六步癌症告知模型指导下的沟通技巧能对癌症患者的结局产生积极作用，已被广泛应用于医务人员癌症告知沟通技能培训临床实践中，通过该模型的沟通技能培训[13-15]，大部分学员掌握了主要技巧，沟通方式得到有效的改善，更注意倾听、接受患者，提供患者需要的信息，显著提高了学员癌症告知沟通技能和效果。中国的医护一体化病情告知模式[16]对癌症化疗患者病情知晓率、焦虑、抑郁和生活质量具有积极影响。

1.2 治疗阶段沟通模式

患者在确诊癌症后经过一段时间的调整已经接受了自己患癌的事实，大多数患者会积极地寻求治疗。随着癌症诊疗新技术的发展，肿瘤治疗方式有外科手术、化疗、放疗、靶向治疗等，这意味着医患双方在治疗阶段需要对治疗方案的选择进行更多的医患沟通。研究发现[17]目前医患交流与患者期望了解的信息存在差异，医生强调治疗选择，而患者则希望了解预后及治疗费用。患者通过医患沟通获得了足够的医学信息，需求得到满足，情感上得到支持，治疗的依从性和效果也会提高[18]。

以患者为中心的临床策略(Patient-Centered Clinical Method)由Stewart[19]提出，强调整个治疗过程需要医生与患者充分交流，该模式尤其侧重患者的融入和参与，使患者在每一环节均能够充分参与决策；帮助患者有效地减少疾病诊断的费用，但同时延长了诊断时间。此模式将诊断与治疗过程建立在平等的医患关系之上[5]，是医患共同参与的典型模式。肿瘤治疗的特殊性决定了患者意愿在治疗中的重要地位；对患者的期望进行评估，尽可能地满足他们对治疗信息的需求[20]，医生可进一步调动和发挥患者的积极能动性， 鼓励患者，特别是鼓励消极晚期的患者积极参与临床决策，能有效提高患者对治疗的依从性和满意度，达到最佳治疗效果。

作为国内医护、护护交接班应用较广的SBAR沟通模式[21]，常常被作为一种标准化沟通工具而应用于实际医疗工作中，能够帮助医务人员梳理患者信息，理清思路，避免重要部分不突出或者遗漏规范沟通方式，以达到有效沟通的目的[22]。SBAR沟通模式在国外已覆盖到各等级医院中的大多数临床护理单元中；国内主要侧重于急症、危症、重症医疗科室；应用场景为交接班、患者转运交接等。当癌症患者病程发展到晚期，往往病情较重，运用SBAR沟通模式能够进一步保障患者安全，提供更优质的医疗和护理质量。这与张曦等[23]研究在肿瘤病房护理床头交接班环节中运用SBAR沟通模式的结果基本一致。

CICARE沟通模式是一种以流程为导向的沟通形式，因此又称流程化沟通模式，由美国加州大学洛杉矶分校综合医院提出，通过六个步骤与患者沟通交流，六个步骤关键词即接触(Connect)、介绍(Introduce)、沟通(Communicate)、询问(Ask)、回答(Respond)、离开(Exit)；既简明扼要便于具体操作，又具有非常丰富的以人为本的内涵。国内目前在对围手术期患者术前访视中应用较多，如在腹腔镜肝癌手术[24]、胸腔镜肺癌手术[25]中的运用，能有效减轻患者的术前焦虑和心理压力[26]，有效提高护士的沟通交流能力[27]，保障患者安全，优化护患关系，提高患者的满意度。

以患者为中心的沟通三阶段模式，由美国学者Dean[28]于2014年提出，主要目的是帮助临床医师更有效地解决临床中识别、探索和管理癌症患者情绪困扰的挑战。对积极倾听和促进沟通提出了具体的交流和认知策略，可以帮助临床医生更好地识别患者的情绪困扰，并以具有治疗价值的方式对患者作出反应。癌症患者往往存在较重的心理负担，通过医患沟通加强对患者的心理关怀，引导其产生正确的认知，减少负性心理，提高患者治疗依从性和治疗效果。

沟通-结果模式[29]作为总结和进一步构建医患沟通影响概念模型和分类框架，由美国Lafata博士在2017年提出，强调了医患沟通与患者预后之间关系的复杂性，以及沟通交流的多样性。运用此模式能够使患者获得更好的预后。

1.3 康复阶段沟通模式

2006年WHO将癌症列为慢性病范畴[30]，不仅需要注重治疗，更需要重视康复，可以说康复治疗决定了患者的生活质量和生存周期。癌症患者主要照顾模式为家庭照顾模式，因此在患者出院后的康复阶段保持良好的医患沟通，能够更好地满足癌症幸存者治疗后的需求[31]，提高患者战胜病魔的信心和缓解照顾者的心理负担，提高患者生存质量。

预立医疗照护计划(Advance Care Planning， ACP)[32]是一种以沟通为目的，基于患者、家属、医务人员之间的新型沟通模式，有利于患者表达临终治疗护理意愿，提高患者及家属的满意度。在我国，关于预立医疗照护计划的讨论仍处于起步阶段。

随着病程的进展和癌症带来的痛苦，晚期患者逐渐接受癌症无法治愈的事实，他们常常会思考自己的过去、现在以及未来[33]。此时对患者来说最重要的是，在生命的最后旅途中处于舒适、宁静、安详的状态，没有遗憾地走完人生旅程[34]。良好的照护质量依赖于有效的医患沟通[35]，患者进入临终期以后，医护人员与其进行沟通交流时，要了解其是否存在不良情绪；研究发现对癌症患者的照护中加强沟通技能建设的心理教育干预，影响着患者的身体、社会、心理和精神生活质量[36]。

2 医患沟通测评方法

2.1 患者满意度测评量表

患者满意度测评是一项兼具科学性、普遍性、实用性的工作[37]。大多数医疗机构采取自制的患者满意度测评量表来评价沟通模式的应用效果，大多数测评量表包括病情观察、主动沟通、住院指导、服务满意度四个维度；护患沟通满意度评价内容包括护士沟通态度、沟通内容、沟通及时性、沟通有效性等方面[38]。如白玉玲等[39]使用患者满意度测评量表探讨六步标准沟通流程在老年肺癌患者护理沟通中的应用效果。

患者满意度测评量表是一种使用广泛、易于使用且方便操作的测评方法，在医护人员和患者中认知和接受度较高，是国内医疗机构测评患者满意度的常用测评方法，医疗机构可以根据自身实际在原表基础上进行改进。

2.2 医疗服务提供者和医院消费者评估

医疗服务提供者和医院消费者评估(HCAHPS)是美国最为主流的医院满意度测评方法[40]，它提炼了患者最关心的方面进行评价，包括护士沟通、医生沟通等22个问题8个部门。运用标准化的沟通模型进行医患沟通，运用HCAHPS测量，能够有效改善医生和患者的沟通[41]。如贝克尔[42]等使用医院满意度调查(HCAHPS)了解不同级别公立医疗机构住院患者的满意度现状及其影响因素的研究，发现被调查公立医院在用药指导以及医患沟通方面尚有提升服务质量的空间。使用HCAHPS调查妇科肿瘤手术结果的相关性发现[43]，评分最高的医院死亡率低于评分最低的医院。HCAHPS调查用于评估患者的满意度和患者体验的质量，不仅可以帮助管理者找出患者最核心的需求，并且能以满意度调查为核心建立服务管理体系，了解服务现状，发现服务短板，保证患者安全，推进医疗卫生服务质量的提升。

2.3 卡尔加里-剑桥观察指南

卡尔加里-剑桥观察指南(The Calgary-Cambridge Observation Guide)于1996年由Kurtz[44]和Silverman提出，适用于医患沟通教育。其优点是收集了多种临床沟通中沟通技能，框架清晰明了，通俗易懂；且由于其容易记录的测评结果，非常适合应用于医学生的临床沟通实践，是广泛的医患沟通技能培训和评价工具之一。如阮满珍等[45]使用卡尔加里-剑桥观察指南在急诊实习护生沟通技巧培训中的应用，该指南本身包括70余条沟通技巧，有助于提高护患沟通的满意度，也为护生的沟通技巧培训效果的测评提供了参考依据。

3 存在问题

3.1 医护人员沟通技能不足

国际医学界非常重视医患沟通技能培养[46]，国外的医学院开设医患沟通学等人文社会科学类课程，在医学生培养目标上将交流技能定为基本核心能力。而国内医患沟通技能教育存在不足，国内的肿瘤科护士明确表达了提高自身沟通技能的需求[47]。调查显示[48]，一半以上的患者认为医护人员的态度不够耐心热情，这将影响医患沟通的效果。医生以癌症患者为中心，采用移情的方式与癌症患者沟通，能减轻患者的压力，增进医患互信[49]。

3.2 医患沟通有效性不足

由于医学具有专业性较强的特点，医护人员在与患者沟通时难免使用医学专业术语，而医患双方的医学素养存在较大差异[50]，患者并不能够完全理解沟通的内容，整个沟通流程大多由医生一方掌握，医生占主导地位；临床工作繁忙，医护人员往往没有办法将太多的时间用在解释医学名词上，多重因素的影响下，导致医患沟通的有效性存在不足。

3.3 医患共同参与不足

尽管在对患者的健康教育方面，依托互联网[51]开展在线模式，借助社交媒体与社区联合开展延续护理服务[52]。但是由于患者知识背景不同，而医学又是相对专业性很强的学科，患者存在不同程度的理解困难，主动参与的积极性不高，致使同样的沟通方式难以取得同样的效果。

4 展望

4.1 不宜盲目告知

面对癌症这样一个“坏消息”，大量研究证明，盲目的对患者告知全部的病情并不完全对患者有利，同时完全隐瞒患者的做法也不可取。癌症患者的病情告知应该充分评估患者的心理承受能力，尊重患者的知情权和选择权，以不伤害为原则，循序渐进，以合适的方式在合适的时机进行告知，同时重点关注患者及家人的情绪波动，给予患者支持、信心及希望。

4.2 提高医护沟通能力，锁定癌症患者需求

一项从患者的视角评价医患沟通的调查发现，21.5%的患者对医患沟通表示不满意，究其原因主要是医患交流不够充分[53]，而性别、性格、学历层次等是患者方面的主要影响因素。因此在与癌症患者进行沟通时，医务人员除了要提高自身专业水平外，还应针对不同的患者应运用不同的沟通技巧，引导患者表达自己的想法，尊重患者、注意倾听，了解患者的切实需求，提高医患沟通的有效性，提高患者依从性及满意度。

4.3 简单高效的医患沟通

尽管现有的沟通模式大都表现出了良好的实用性、有效性，鉴于我国医护人员普遍存在工作繁重、压力大的情况，如何探索出在一个不增加医务人员额外工作负担的基础上，简单高效[54]的、让癌症患者主动参与进来[55]且便于广泛推广，以癌症患者沟通需求为中心、以提高患者正确认知，降低心理负担，进一步改善患者就医体验，简单高效为原则的医患沟通模式，仍然需要更多努力。

4.4 双向互动型沟通模式

生物-心理-社会医学模式要求以患者为中心，全面关怀患者的身心及社会关系。与患者建立平等互信的医患关系，病情告知前先评估、提供治疗方案的选择，而把决定权交给患者；沟通过程中及时获得患者的反馈，适当地给予患者鼓励和希望，使医患沟通不再是冰冷的单方面医学知识的告知，而是与患者互动，用爱和安慰在绝境开出希望之花。