马晓勇 高飞 万英辉 臧艳永 刘伟 刘立安 张彬 高文山

骨质疏松症是老年人常见疾病，表现为骨量减少和骨组织细微结构退行性改变。随着我国老龄化人口的不断增加，骨质疏松的发病率也逐年升高。绝经后骨质疏松是一种特殊类型的骨质疏松，其发病与绝经后雌激素迅速减少有关，导致骨量丢失严重，引发骨质疏松[1]。骨质疏松性骨折是骨质疏松症最严重的并发症之一，其对患者的危害巨大，致残及致死率高，再骨折率也很高。骨质疏松性椎体压缩性骨折是最为常见的骨折类型之一，临床通过椎体成形术治疗，在伤椎内注入骨水泥，增强伤椎强度，能有效恢复脊柱的高度和生理弧度，但部分患者术后仍存在疼痛、恢复速度慢、活动能力欠佳等问题，且再骨折风险较大[2,3]。因此，有效预防骨质疏松性骨折术后再骨折，已成为临床需要解决的重大问题。本研究分析三种绝经后骨质疏松性骨折治疗方案对再骨折的影响，以期提升骨质疏松治疗效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 将2017年1月至2018年1月在我院骨科治疗的84例绝经后骨质疏松性椎体压缩性骨折患者随机分为A、B、C组，每组28例。A组年龄50～67岁，平均年龄(58.4±5.6)岁;病程1～6 h，平均(2.8±1.3)h，T11有5例、T12有11例、L2有6例、L3有6例；B组年龄51～64岁，平均年龄(57.8±5.2)岁;病程1～8 h，平均(2.1±1.5)h，T11有6例、T12有10例、L2有7例、L3有5例；C组年龄50～68岁，平均年龄(58.6±5.7)岁;病程1～7 h，平均(3.0±1.4)h，T11有5例、T12有11例、L2有8例、L3有4例。3组的年龄、性别比、骨折部位等差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 诊断与排除标准

1.2.1 诊断标准：所有患者符合《原发性骨质疏松症诊治指南(2011年)》[4]中OP诊断标准，骨密度(BMD)测定T值≤-2.5SD，经脊柱CT或MRI检查确诊为骨质疏松性椎体压缩性骨折，骨折段位于胸腰椎，椎体高度降低>15%；本研究经我院伦理委员会批准，所有患者知情同意，自愿加入研究。

1.2.2 排除标准：继发性骨质疏松症、合并严重心肝肾疾病、服用过影响骨代谢的药物。

1.3 方法 患者均采用经皮椎体成形术(PVP)治疗。A组术后口服碳酸钙(北京康远制药有限公司生产，国药准字H20093675)，0.6 g/次，1次/d，骨化三醇(上海罗氏制药有限公司生产，国药准字J20150011)0.25 μg，1次/d；鼓励患者多食用豆类、肉类、奶类等含钙量高的食物，确保每日摄入奶制品20～25 g，蛋白质维持在1.0～1.2 g·kg-1·d-1；术后指导患者早期运动锻炼，从床上活动逐步过度到下床活动，避免弯腰、负重、扭身等动作[5]。B组在A组基础上，术后1 d开始应用鲑鱼降钙素注射液(瑞士诺华制药有限公司生产，注册证号H20170203)50 U/次，1次/d，皮下注射，连续治疗1周后停用，使用唑来膦酸注射液(正大天晴药业集团股份有限公司生产，国药准字H20041346)5 mg静脉滴注，1次/年[6]。C组在B组基础上使用自拟补肾养血健骨汤，药用淫羊藿20 g、补骨脂20 g、桑寄生15 g、续断12 g、熟地12 g、杜仲12 g、山药10 g、当归10 g、知母12 g、丹参12 g；1剂/d，水煎2次，取汁200 ml，早晚各服用100 ml，连续服用6个月[7]。3组患者均于6个月后评价疗效。

1.4 观察指标 治疗前后检测各项骨代谢指标，包括血清骨钙素(BGP)、骨碱性磷酸酶(B-ALP)、核因子κB受体活化因子配基(RANKL)、骨保护素(OPG)；治疗前后测定腰椎骨密度、用VAS疼痛评分评估骨痛改善情况、用ODI指数评估腰椎功能改善情况；术后随访1年，统计再骨折发生率。

1.5 疗效判定标准 显效：骨折部位完全愈合，腰痛消失，腰部功能活动恢复正常，复查CT显示压缩椎体大部分恢复正常，骨密度检查明显增加；有效：骨折部位基本愈合，腰痛明显减轻，腰部功能活动轻度受限，复查CT显示压缩椎体较治疗前改善，骨密度检查有所增加；无效：骨折部位愈合效果不佳，腰痛明显，腰部活动明显受限，复查CT显示压缩椎体恢复不佳，骨密度无增加[8]。

2 结果

2.1 3组患者临床疗效比较 C组治疗有效率高于A、B组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 3组患者临床疗效比较 n=28，例

注：与A组比较，*P<0.05；与B组比较，#P<0.05

2.2 3组患者治疗前后骨代谢指标比较 C组治疗后BGP、B-ALP、RANKL明显低于A组和B组，而OPG明显高于A组和B组(P<0.05)。见表2。

组别BGP(μg/L)治疗前治疗后B-ALP(U/L)治疗前治疗后RANKL(pg/ml)治疗前治疗后OPG(pg/ml)治疗前治疗后A组7.49±0.817.61±0.5976.89±3.4858.73±3.2646.37±2.5837.45±3.521.24±0211.78±0.24B组7.38±0.805.98±0.5777.24±3.5750.13±3.4946.92±2.7333.16±3.091.27±0.202.01±0.19C组7.41±0.825.12±0.53∗#76.95±3.2344.58±3.74∗#46.59±2.8029.61±2.50∗#1.25±0.222.29±0.16∗#

注：与A组比较，*P<0.05；与B组比较，#P<0.05

2.3 3组患者治疗前后骨密度、VAS疼痛评分及ODI指数比较 C组治疗后骨密度明显高于A组和B组，而VAS疼痛评分、ODI指数明显低于A组和B组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

组别骨密度(g/cm2)治疗前治疗后VAS疼痛评分(分)治疗前治疗后ODI指数(分)治疗前治疗后A组0.71±0.090.70±0.107.36±1.622.58±0.3574.45±7.3661.37±5.53B组0.70±0.080.74±0.097.41±1.671.67±0.4174.26±7.5955.27±5.31C组0.72±0.070.77±0.09∗#7.43±1.701.06±0.38∗#75.03±7.6250.54±5.18∗#

注：与A组比较，*P<0.05；与B组比较，#P<0.05

2.4 3组患者再骨折率比较 B组、C组治疗后1年内的再骨折率明显低于A组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 3组患者再骨折率比较 n=28

注：与A组比较，*P<0.05；与B组比较，#P<0.05

3 讨论

绝经后骨质疏松对患者的危害巨大，骨折是其严重的并发症，尤其以压缩性椎体骨折最为严重。对于绝经后骨质疏松患者来说，腰部扭伤、弯腰、颠簸、甚至咳嗽等即可导致腰椎及胸腰段的压缩性骨折[9]。临床对于该类型骨折的发病机制仍未完全明确，一般认为骨组织代谢中细胞因子、胶原蛋白及相关酶类的作用有关[10]。BGP是一种成骨细胞分泌的非胶原蛋白，促进非结晶钙磷酸盐向羟磷灰石转化，能提高骨强度，其水平的升高标志着骨形成功能良好，反之则不利于骨骼修复重建[11]。B-ALP是碱性磷酸酶的同工酶，由成骨细胞分泌，对骨代谢状况的敏感性高，绝经后雌激素水平显著降低，破骨细胞异常活跃，骨细胞发生代偿性亢进，骨细胞分泌B-ALP水平增加[12]。OPG/RANKL/RANK系统是破骨细胞分化并维持其功能的最终调节因子，雌激素水平的降低可上调骨组织中RANKL/OPG比值，骨吸收增加，RANKL表达增加，OPG表达下降，引起骨吸收增加，骨量减少，引发OP[13]。

临床研究显示，骨质疏松性骨折后再骨折风险明显增加，这是由于骨质疏松性骨折多需长时间制动，活动量的减少对骨密度有明显负面影响，进一步加重骨质疏松，使得再骨折几率明显升高[14]。因此，在治疗骨折的同时进行抗骨质疏松治疗，可有效提高骨质强度，升高骨密度，抑制再骨折。

临床实践中发现，患者对长期口服药物的依从性不高，漏服1/2剂量的抗骨质疏松药物，会减少90%以上的骨保护效果[15]。因此，需要进一步配合药物治疗以提升疗效。鲑鱼降钙素通过肌内注射治疗，使用1周，可缓解骨折部位的骨痛。双膦酸盐每年仅需静脉滴注1次，可有效提高骨密度，抑制骨质疏松，达到防止再骨折的效果[16]。

中医认为，本病属于“骨痹”、“骨痛”等范畴。肾精的亏虚与绝经后OP的发生密切相关，肾虚则骨枯髓槁，肾强则骨健，提示补肾能够强壮筋骨[17]。同时，骨髓的充养离不开气血生化和滋养，气行则血行，气虚则血瘀，提示活血化瘀可促进气血运行，为骨髓提供气血濡养。因此，治疗当以补肾壮骨、活血化瘀为主[18]。本研究自拟补肾养血健骨汤，方中淫羊藿、续断、补骨脂、杜仲、桑寄生补肾益气、填精益髓、续筋壮骨；熟地、当归滋阴养血；知母清热活血；丹参活血化瘀。全方共奏活血通络、滋补肝肾、强筋壮骨之效[19]。现代药理研究显示，本药可抗细胞坏死，抑制破骨细胞增殖分化，促进关节软骨再生，抑制骨质疏松；同时促进骨折处生长激素及TGF-β1表达，增强成骨细胞活性，提高B-ALP水平，促进骨折愈合；还可改善骨折周围血液循环，降低血液黏稠度，抗炎，扩张血管，进一步促进骨折愈合。

本研究结果显示，C组治疗有效率为100%>B组的92.86%>A组的78.57%(P<0.05)；C组治疗后BGP、B-ALP、RANKL明显低于A组和B组，而OPG明显高于A组和B组(P<0.05)；C组治疗后骨密度明显高于A组和B组，而VAS疼痛评分、ODI指数明显低于A组和B组(P<0.05)；B组、C组治疗后1年内的再骨折率为3.57%、0，明显低于A组的21.43%(P<0.05)。充分证明绝经后骨质疏松性骨折采用碳酸钙、骨化三醇、鲑鱼降钙素、唑来膦酸以及中药补肾养血健骨汤进行综合治疗，能从整体上增强脏腑功能，强健骨骼，促进骨密度的增强，提升骨骼健康，抑制骨质破坏，改善骨质疏松，并能降低再骨折率。

李韦华等[20]研究显示，治疗组治疗后的血清骨钙素(BPG)、骨碱性磷酸酶(APK)水平明显高于对照组(P<0.05)；治疗组治疗后L2～4、股骨颈、Wards、大转子的骨密度水平明显高于对照组(P<0.05)；治疗组治疗后的髋关节Harris评分明显高于对照组(P<0.05)。认为使用中医健骨汤联合阿仑磷酸钠片治疗绝经后骨质疏松性骨折能够抑制骨吸收，促进骨折愈合，中西医联合治疗的效果明显优于单用西药。与本研究结果基本一致。

综上所述，绝经后骨质疏松性骨折采用中西医综合治疗效果良好，临床今后应重视中医中药的整体调理作用，以提升骨质疏松的治疗效果，提升绝经后女性的骨骼健康。