王思 刘春景 邢小光

鲜红斑痣又称葡萄酒样痣或毛细血管扩张痣(port wine stains，PWS)，是一种发生在真皮浅层的先天性毛细血管扩张畸形的疾病，好发于面、颈和头皮、四肢等暴露部位，大多呈淡红色斑片，且随着年龄增长，有超过半数患者的皮损部位的颜色会逐渐变深、增厚[1，2]，给患者的工作和生活带来了巨大的心理压力和精神创伤。临床中虽有多种治疗鲜红斑痣的方法，如放射性核素照射、液氮冷冻、同位素敷贴、外科手术切除、植皮、药物注射等，但疗效较差，不良反应多。自我院皮肤科成立激光治疗室以来，于2018年6月至2019年1月期间采用595 nm脉冲染料激光治疗610例鲜红斑痣患者，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 病历均来源于2018年6月至2019年1月门诊就诊患者，具有典型临床表现的鲜红斑痣患者610例，其中男329例，女281例；年龄6个月～48岁，平均年龄(15.90±11.27)岁；病程6个月～48年，平均病程(15.9±11.27)年。根据患者年龄阶段分为3组，A组(≤10岁)267例；B组(11～20岁)192例；C组(≥21岁)151例。皮损部位主要分布在前额274例、眶周58例、颊部127例、鼻唇部63例、颈部62例、上肢26例。评估患者皮损面积4～50 cm2，其中皮损面积<10 cm2者211例；皮损面积10～20 cm2者有253例；皮损面积21～50 cm2者146例。按皮损颜色分为三型：粉红型189例，紫红型341例，增厚型80例。

1.2 入选与排除标准

1.2.1 入选标准:①同时经过两位皮科医师确诊的鲜红斑痣患者；②年龄6个月～48岁；③年龄>18岁的患者自愿签署知情同意书，<18周岁的患儿须监护人代替签署知情同意书，且在激光治疗时需在场陪同。

1.2.2 排除标准[3]:①皮损处患有其他明显的皮肤疾病者；②接受过光动力治疗、外科手术或者其他可能影响到评价疗效的患者；③目前患有过敏性疾病，或者瘢痕体质者；④已知有严重的免疫功能问题，长期服药者；心电图异常、器质性心脏病者；肝肾功能有异常者；患有遗传性或获得性凝血障碍者，包括正在服用抗凝血药物者；⑤患有严重的神经、精神疾病者，以及其他重大疾病者；⑥妊娠期、哺乳期女性。

1.3 治疗方法

1.3.1 仪器:采用Vbeam脉冲染料激光仪(由美国Candela公司生产)，波长595 nm；能量密度5.0～20 J/cm2；脉宽0.45～40 ms；光斑大小分别为5 mm×10 mm、7 mm×10 mm、10 mm×10 mm，频率1.5 Hz。DCD(dynamic colling device)动态冷却装置，发射时间20～100 ms，间隔10～100 ms。治疗间隔4～8周，根据患者当时的皮损状态与面积选择合适的光斑大小。

1.3.2 治疗前准备:每次治疗前应当清洁患处，使用相机进行常规拍照，尽量使用同一相机、角度和光线。阅读并签署激光治疗同意书，毛发较重的部位需要备皮，治疗眶周皮损时应当注意，使用多层纱布进行覆盖保护眼睛。

1.3.3 激光治疗:根据患者年龄、皮损颜色深浅、部位以及激光作用到皮损上的反应来选择合适的治疗参数。治疗时，医师需要佩戴滤光镜，激光手柄头要垂直对准患处，使光斑按一定次序布满鲜红斑痣表面，避免遗漏，最终以照射皮损表面在瞬间呈紫癜样改变，且在数秒后变浅，确立为最佳的治疗参数。治疗时患处光斑重叠应<10%，皮肤反应不明显的部位可重复治疗，重复次数一般不超过3次。

1.3.4 治疗后护理:激光后立即冰袋冷敷30 min，并应用复方多粘菌素B软膏进行覆盖，2次/d，以避免发生水疱、红肿、色素沉着等异常情况发生。治疗后还应注意保持局部干燥，一周内防晒、避水、避免搔抓，防止患处感染。2次治疗间隔4～8周，治疗次数1～12次。

1.4 观察指标 观察595 nm脉冲染料激光治疗的疗效分别与年龄、皮损部位、治疗次数、皮损面积及皮损类型的关系，并记录治疗的不良反应。

1.5 疗效判断标准 参照Goh标准[4]进行疗效评价，痊愈：皮损消退≥95%；显效：皮损消退61%～95%；有效：皮损消退30%～60%；无效：皮损消退≤30%，无变化或加重。有效率=(痊愈例数+显效例数)/总例数×100%。

1.6 统计学分析 应用SPSS 18.0统计软件，计数资料的比较采用秩和检验分析。单向有序R×C，列联表资料的组间比较采用Ridit分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床疗效与年龄 595 nm脉冲染料激光治疗A组(≤10岁)患者有效率为88.76%，B 组(11～20岁)有效率为70.83%，C组(≥21岁)有效率为58.28%。3组有效率比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 595 nm脉冲染料激光治疗不同年龄阶段鲜红斑痣的疗效 例

注：与0～10岁比较，*P<0.05；与11～20岁比较，#P<0.05

2.2 临床疗效与部位 不同部位皮损有效率排序，分别为前额80.66%(221/274)、鼻唇部77.78%(49/63)、眶周75.86%(44/58)、颊部71.70%(91/127)、颈部66.13%(41/62)、上肢57.69%(15/26)。

2.3 临床疗效与治疗次数 610例患者中采用595 nm 脉冲染料激光治疗次数>5次的有262例，≤5次者348例，2组有效率分别为79.01%，72.99%，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 595 nm脉冲染料激光治疗鲜红斑痣不同次数的疗效 例

注：与<5次比较，*P<0.05

2.4 临床疗效与面积 610例患者全部结束治疗后，分别计算皮损面积为<10 cm2者，有效率是79.62%(168/211)；皮损面积为10～20 cm2患者，有效率是73.91%(187/253)；皮损面积为21～50 cm2者，有效率是72.60%(106/146)。3组有效率比较，皮损面积越小有效率越高，且3组间差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 临床疗效与面积 例

注：与<10 cm2比较，*P<0.05

2.5 临床疗效与皮损类型 595 nm激光治疗不同类型的鲜红斑痣疗效有显著差异(P<0.01)。采用Ridit分析后发现，粉红组疗效优于紫红组(P<0.01)；紫红组疗效优于增厚组(P<0.01)。见表4。

表4 595nm脉冲染料激光治疗不同皮损类型鲜红斑痣的疗效 例

注：与粉红型比较，*P<0.05；与紫红型比较，#P<0.05

2.6 不良反应 在610例鲜红斑痣患者中，不良反应率为8.69%(53/610)，其中水疱和红肿25例(4.10%)，色素减退10例(1.64%)，色素沉着16例(2.62%)，形成浅表性瘢痕2例(0.33%)。随访6～12个月，上述不良反应基本消退。

3 讨论

鲜红斑痣俗称“红胎记”，在新生儿皮肤病中的发病率为0.3～0.5%[5]，其皮损能够发生在身体任何部位，但超过85%以上的患者以额头、颊部、鼻咽部、眼眶周围、颈部等最为常见[6]，本病尚无明确病因，有假说认为可能与皮损部位支配毛细血管的神经异常有关，其主要病理改变为毛细血管及毛细血管后静脉的畸形[7]，国外有文献报道本病的病理检查，结果显示鲜红斑痣畸形扩张的血管直径一般10～150 μm，随着年龄增长，毛细血管管径可增加，直至皮下300～600 μm的深度[8]，累及真皮乳头层及网状层，有部分患者在碰触鲜红斑痣皮损后会出现创伤破溃、大出血等状况，造成正常皮肤组织结构破坏，影响患者面容，造成心理伤害。传统观点认为多数鲜红斑痣的皮损可以在数年内减小、变浅，直至消退。然而随着社会经济与医学的不断进步，患者及家属对本病缓慢消退的方式逐渐失去耐心，寄望予医学技术进步得到更快、更积极的治疗[9]，以减轻经济负担和心理压力。传统治疗方法包括放射性核素照射、液氮冷冻、同位素敷贴、外科手术切除、磨皮、药物注射等，但上述治法疗效有限，且存在不同程度的不良反应，如感染化脓、瘢痕、色素沉着等，有很多患者治疗数次也无法达到病灶的完全消除，不适用于临床推广。因此，选择一种有效、安全、美观的治疗方法，成为了近年来的热门话题。

自20世纪80年代初，激光治疗鲜红斑痣开始被临床医师广泛选择并开展使用，至今脉冲染料激光已经成为治疗脉管畸形的首选治疗方案[10]。目前美国Candela公司生产的Vbeam595 nm脉冲染料激光是现阶段治疗鲜红斑痣最常见的激光，其主要作用机制是高能量的脉冲使靶血管中的血红蛋白吸收光能，生成热量，并传导至血管壁，造成毛细血管内皮细胞肿胀、收缩、凝固，仅作用于毛细血管和真皮的网状层，避免周围其他组织受累[11]，同时Vbeam具有动态喷射冷却装置，在激光发射瞬间将冷冻剂喷在患处，促进血管凝固，有效的保护表皮层，减轻了皮肤灼热与疼痛的感觉，从而降低了不良反应的发生[3]。该激光仪能在短短数秒内释放能量，从而形成峰值功率极高的8个巨脉冲，形成一个连续脉冲方式发射，将血液中氧合血红蛋白转化为高铁血红蛋白和微血凝块，让皮损处的细胞选择性吸收，使毛细血管中的血管壁被破坏或封闭，从而有效抑制病变部位内皮细胞的增殖与扩展，达到修复毛细血管微环境，治愈鲜红斑痣的目的[11]。

本文中笔者采用595 nm脉冲染料激光治疗鲜红斑痣总有效率为75.57%，结果表明临床疗效与患者年龄、皮损面积、治疗次数、皮损类型等因素密切相关。在全部的治疗过程结束并随访后发现，患者及家属对激光治疗的耐受性和接受程度较好。因此，通过数据分析我们可以认为：(1)应当尽早采用595 nm脉冲染料激光干预治疗鲜红斑痣。Bencini等[12]表明患者年龄、毛细血管形态、皮损部位等因素与鲜红斑痣的治疗效果有直接关联。在患者年龄较小时就开始治疗，不仅效果优于成人，且对孩子的心理影响较小。(2)皮损面积为<10 cm2者，有效率高于其他组，>10 cm2且不超过50 cm2者，有效率降低了5%左右。与国内孙丽华等[13]报道结果类似，随着皮损面积的逐渐生长，获得痊愈率的比例可能会降低。(2)治疗次数与疗效成正比：随着激光治疗次数的增加，有效率逐渐升高。第5次治疗后，有效率已达到79.01%，结果提示适当增加治疗次数可提高治疗有效率，与童务华[14]实验结果表明疗效与治疗次数呈正相关接近。(4)本次临床观察时，可供选取的上肢皮损部位较少，单从数据上看，头面颈部的治疗效果优于上肢。叶振杰等[15]和张歌等[16]试验也得到类似结论。(5)皮损为粉红和紫红型的鲜红斑痣，效果较为突出，增厚型的治疗效果往往较差，可能与血管位置较深、激光穿透力度不及有关。(6)不良反应主要表现为水疱和红肿、色素减退、色素沉着、浅表性瘢痕，跟踪随访后上述不良反应逐渐消退，未造成永久性创伤。

随着社会与公众对脉冲染料激光认可度的提高，一些治疗鲜红斑痣的新方法和新成果也开始被临床医师关注，特别是当单一的脉冲染料激光达不到患者的满意程度时，联合治疗成为了新的研究重点。如脉冲染料激光(PDL)联合射频(radiofrequency,RF)的新型光电设备治疗难治性鲜红斑痣[13]。血管靶向光动力在脉管畸形病中的应用，特别是治疗鲜红斑痣，效果值得探讨[17]。Rikihisa等[18]提出静脉注射人造血红蛋白后联合染料激光治疗更能有效地破坏血管，从而治疗PWS。Xing等[19]实验表明金纳米棒(PEG-modified gold nanorods)联合1064nm Nd：YAG激光治疗可作为鲜红斑痣深层病灶损伤的辅助手段。

综上所述，笔者认为595 nm脉冲染料激光在治疗鲜红斑痣的疗效确切，能够减轻患者及家属心理负担、经济负担，患者接受程度高，不良反应少，值得在临床中推广。其次，应寻找一种更加有效、舒适化的治疗手段，加强对鲜红斑痣发病机制的研究，建立鲜红斑痣的临床诊疗常规，是指导临床治疗的关键。