赵永会，李淑艳，卞振东，崔彦申，马 晋

奶牛皱胃右方变位是皱胃扭转后形态和位置发生变化，但皱胃仍位于腹腔右侧的病变。一般来说，该病保守治疗无效，尤其是晚期重症病例，应尽快施行手术。现有文献表述奶牛皱胃右方变位手术整复具体操作方法的很少或零碎不完整，笔者总结2004～2018年间133例（表1）临床感悟，整理成文，旨在为基层兽医提供一种易懂易掌握的操作方法。

1 奶牛皱胃右方变位的诊断

在兽医临床实践中，当发现奶牛出现产奶减少、吃料减少、反刍减少等相关病症后，通常会首先考虑是不是奶牛皱胃变位等需进行外科手术的疾病，对奶牛皱胃变位的诊断方法大都以“金属音”的出现作为特征性诊断标准。“金属音”是指在奶牛腹部两侧叩诊结合听诊能听到的一种特殊的高亢的敲击金属管般的声音。没有“金属音”不能做出该病诊断，但是，右侧出现“金属音”，也不能简单诊断为右方变位，笔者在临床上观察到四种情况，需具体分析，区别对待。

1.1 右侧金属音范围在右肷部至倒数第5肋间，呈直径30cm以上的类圆形区域[1]（如图1所示的大圆圈），音质特别清脆高亢，听起来有一种深邃感，结合病牛其他临床症状，应诊断为右方变位的晚期重症，必须立即手术治疗。笔者统计的133例右方变位，有107例为重症病例，占比80.5%。逐年发现的病例数见附表1。

1.2 右侧金属音范围不大，呈直径不足20cm的类圆形区域，偏前偏下，于第8～10肋间（图2），音质不是特别清脆，结合病牛其他临床症状，可诊断为右方变位的早期轻症，可以进行手术治疗。统计的133例右方变位，有26例为轻症病例，占比19.5%。笔者发现的这26例均出现在病牛先期诊断为皱胃左方变位，还未经治疗，术前再检查时发现左侧金属音消失，右侧出现这类金属音[2]。所以，笔者认为，如果没有前期左方变位这个前提，临床上听到这类金属音，不要急于手术，而要每天早、中、晚跟踪观察一次，结合临床表现及金属音的变化再做决断。

表1 2004～2018年奶牛皱胃右方变位病例发生情况 单位：头

图1 奶牛右腹肋部出现金属音示意图

图2 奶牛右腹肋部出现金属音示意图

图3 奶牛右腹肋部出现金属音示意图

1.3 右侧金属音范围出现在右肷部前，倒数1～3肋间，直径小于30cm，就是第1种情况的小半径同心圆（如图1所示的小圆圈），若音质清脆，可能是十二指肠胀气病例[3,4]，若音质浑浊，往往是幽门阻塞或皱胃积食病例，甚至是右腹自然空腔所致，不可盲目手术，必须每天早、中、晚跟踪观察一次，结合临床症状表现及金属音的变化再做决断。

1.4 右侧金属音范围出现在右肷部，偏后，直径大于30cm（图3），音质特别清脆高亢，结合直肠检查及病牛其他临床症状，应诊断为奶牛盲肠扭转病例，必须立即手术治疗。

2 皱胃病变程度的表现

金属音的范围和音质与皱胃积气积液程度相关联，尤其是皱胃积液直接影响金属音清脆高亢程度，一般来说积气积液越多，金属音的范围越大，音质也越清脆高亢[2]。对应诊断时发现的26例轻症病例和107个重症病例，皱胃病变程度的表现也出现两种情况：

2．1 轻症病例

病变皱胃膨胀不是特别大，在切口处不能看到，伸手探查，呈直径小于20cm的类似球形，积气不是特别多，置于右腹腔前下方。瓣胃被病变皱胃牵拉向后向内移位，病变皱胃跑到瓣胃的前方，挤在瓣胃、膈和右腹壁之间，有的病例先探查到瓣胃，再向前才能摸到膨胀的皱胃。2018年9月5日，笔者遇到的一例最轻症病例原本诊断为左方变位，手术前再听诊，左侧金属音消失，右侧腹壁前下方出现小范围金属音，剖腹探查，病变皱胃仍在腹腔右侧，大弯凸向上突起，像一个充气的小气球，直径只有10cm左右，占据了瓣胃的解剖位置，瓣胃向后下方移位，两者好像互换了位置一样，幽门部大网膜仍在解剖位置，于切口处下方，直接拉起大网膜即完成整复，皱胃、瓣胃都复位了。该病例与南京市畜牧兽医站李凤玲描述的一例奶牛真胃不全扭转病例相类似[5]。

2．2 重症病例

病变皱胃外表呈紫红色，皱胃极度膨大，暴露于切口处或切口前方，呈直径大于30cm的类似球形，几乎占据整个腹腔右侧，置于肠管、瓣胃、肝脏和右腹壁之间。有的危重症病例不仅皱胃外观呈紫红色，其浆膜上会有1条或数条竖纹，裂口深达肌肉层。2006年6月29日笔者遇到的最重症病例，皱胃壁有一长2cm破溃口，大量褐色恶臭液体污染腹腔。病变皱胃之所以出现竖纹裂口，笔者推测是奶牛运动时，因严重积液，病变皱胃异常沉重且会随着奶牛身体的晃动而左右摆动，擦碰腹壁肋骨突出硬物所致。

3 手术整复的方法

笔者采用右腹网膜固定术，站立保定、局部浸润麻醉、右肷部切口。本文主要介绍对病变皱胃进行放气和排液减压处理，及对病变皱胃进行复位的具体方法。

3．1 对病变皱胃减压的处理方法

3.1.1 对轻症病例仅进行简单的放气减压即可，使用一端带针头的排气管对病变皱胃进行穿刺放气，笔者遇到的26个轻症病例，皱胃积气不是特别多，其中23例放出少量气，还有3例积气很少，没有进行减压处理。

3.1.2 对于重症病例，减压方法需分步进行。第一步，首先进行放气减压，如果不能放出积气，或放出一些积气但皱胃内积液严重，不能进行下一步复位操作，需进行第二步，即选择易操作位置，先在病变皱胃上预做荷包缝合，刺破皱胃壁，插入导流管，进行排液减压（如图4所示），导出积液后，从荷包处将组织向内翻入的同时，拉紧缝线打结，创口再做一层内翻缝合。笔者遇到的107个重症病例，有73例，能够放出大量积气，皱胃明显回缩，皱胃的体积和紧张度大大下降，变软变小，内积液不多，只需进行第一步操作。有34个危重症病例进行了排液，从皱胃内导出5～35L液体，褐色恶臭液居多，也有少数积液较少的病例是黄白色液体。这34个病例大部分发生在2008年前，2004-2008年遇到的21例右方变位中就有18例危重症，占比85.7%；2009年遇到的9例有4例，占比44.4%；2010-2014年，遇到的90例仅有12例，占比13.3%；2015-2018年，遇到的13例无一例危重症。笔者分析认为，2008年底石家庄地区大力推行规模化养殖，散户入养殖小区集中饲养，奶牛养殖集约化管理程度越来越高，配备有专职兽医，2014年以来又实施奶牛养殖牧场化经营、信息化管理，每头泌乳牛每天的产奶量发生变化会有自动提醒，所以，奶牛皱胃右方变位病例会被及时发现，减少了危重症的出现。

图4 皱胃排液减压示意图（横断面）

图5 右方变位整复方法示意图（横断面）

图6 确定整复成功示意图（右侧观）

重症病例的病变皱胃放气排液减压后，会明显回缩，呈现出近似于轻症病例的减压前状态；轻症病例的病变皱胃放气减压后，会进一步向下回缩。将病变皱胃内的积气积液排放干净是最理想状态，但限于这种术式很难排净胃内积液，尤其是积液严重的危重症病例。在临床实践中，也没有必要排净积液，只要病变皱胃变软变小，能够进行下一步复位操作即可。

3．2 对减压后皱胃的复位手法

3.2.1 复位手法

笔者遇到第一例右变病例时，曾试图将放气排液减压后的病变皱胃单纯地顺时针、逆时针方向拨动，但皱胃位置不发生变动，不能使皱胃复位。于是，首先参照左方变位整复时的手法，寻找幽门部大网膜并试图牵拉出来，同时向下按压皱胃[5,6]、向前推动瓣胃[7]，试图把皱胃和瓣胃从病变所处位置回归到各自正常的解剖位置。经多次尝试，结果皱胃顺利地沿右腹壁翻转下移，回到其正常解剖位置。接下来幽门部大网膜从腹内翻出暴露，很容易在切口下方找到，拉出大网膜即顺利完成了复位。后经多例手术实践，手法逐步熟练，并形成固定操作方法，即“压皱胃、前推瓣胃、拉出幽门部大网膜。“下压皱胃”是指用左手掌搂住皱胃顶端（大弯凸），沿右腹壁将皱胃大弯凸向下向内按压[2]（图5），从牛体后面看，使整个皱胃体按顺时针方向旋转180°，皱胃大弯凸由朝上恢复为朝下。“前推瓣胃”是指把瓣胃从病变所处位置向其解剖位置推动，同时还可按顺时针方向（从右侧看）拨动瓣胃大弯凸，使其朝向由左后下方恢复为右方。“拉出幽门部大网膜”是指：对于早期轻症病例，幽门部大网膜仍在其解剖位置，直接拉出至切口处；对于晚期重症病例，幽门部大网膜被压在病变胀大的皱胃下方内侧，下压皱胃复位后，才会从切口处下方腹内侧翻出暴露，然后拉出至切口处。这三个复位手法又是相互联系的，完成一个手法可能省掉另外一个甚至两个手法。笔者在临床实践中通常先采用下压皱胃即可完成复位，在实践中，哪一手法容易操作就先做那一项，均可使右变皱胃复位。

3.2.2 复位成功的判断标准

皱胃复位后，探查皱胃幽门部大网膜，拉至切口处，右手在切口外拉紧幽门部大网膜，左手掌拢住幽门部沿皱胃大弯凸向前腹侧捋顺皱胃（如图6所示），向腹内侧可摸到网胃，向外侧可摸到瓣胃，相互间符合其解剖位置状态，作为手术整复的标准。如果因为牛体高大或术者手臂短等原因摸不到网胃，但必须在切口处找到幽门部大网膜，必须捋顺皱胃，确定皱胃大弯凸朝向腹侧，才能确定整复成功。

4 结束语

笔者根据实践中下压皱胃使其翻转180°的复位方法得出判断，皱胃扭转方向就是皱胃体从正常解剖位置向上翻转180°而来的。也就是说，发生右方变位时，从牛体后面看，皱胃以其两端（瓣皱口、幽门部）连线为轴，逆时针方向扭转180°，皱胃大弯凸沿右腹壁向上突出，由朝向腹侧变为朝向背侧，整个皱胃是从腹底位置上翻过来。笔者认为，奶牛皱胃右方变位的扭转方向是固定的有规律的，根据病程发展分为早期轻症和晚期重症两个阶段，复位方法也是易懂易掌握的，基层临床兽医按照一定的操作方法就能完成手术。