文淑梅，尤红

（1.甘肃中医药大学，甘肃 兰州；2.甘肃省人民医院 中法神经康复科，甘肃 兰州）

1 背景

自发性蛛网膜下腔出血（Subar Achnoid Hemorrhage, SAH）在临床常见，死亡率极高，主要原因是动脉瘤破裂，约占所有病例的85%。突发性和严重性头痛是典型临床表现，患者常将头痛描述为“一生中经历的最严重的头痛”[1]。还可表现为：①意识障碍：48%～81%的SAH患者可能有不同程度的意识障碍，以一过性意识混乱多见，约10%病人出现昏迷[2]。少数可出现癫痫发作或精神症状。②脑膜刺激征：包含颈强直、Kerning征和Brudzinski征，其中以颈部僵硬最常见。青壮年患者显著，老年人、出血早期或重度意识障碍者脑膜刺激征可不明显。③其他症状：如低热、血糖升高等，这主要是血液及其分解产物刺激引起下丘脑功能紊乱所致。杨益挺等[3]发表的个案报告中1例患者以发热起病，最终被诊断为SAH。SAH还可存在局灶性神经损伤，例如偏瘫，视觉障碍，第Ⅲ、Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ等颅神经麻痹，视网膜斑片状出血和视神经炎等。因SAH的表现形式多种多样，往往难以察觉和忽视。其诊断在神经系统查体阴性的患者中尤其具有挑战性，错过或延迟诊断可能是灾难性的。

2 病例介绍

女性，50岁，主因“吸入农药（3911）10 d”于2019年5月4日收住入院。4月23日患者于喷洒农药（3911）过程中，出现全头痛，伴恶心、呕吐，头痛可忍受，呕吐物系胃内容物，伴烦躁不安、心悸，无发热，无流涎，无咳嗽、咳痰，无肢体偏瘫，无抽搐，无尿便失禁，120急送当地医院，查血清胆碱酯酶4.0 ku/L，血常规、血生化结果未见异常。按照“农药中毒”处理。次日，患者症状缓解，意识清醒。于4月30日好转出院。于5月3日再发头痛，枕部显著，可忍受，恶心、呕吐同前，后出现四肢屈曲抽搐、双眼上翻、牙关紧闭1次，发作持续约20 min。就诊本地医院，测血压正常，头颅CT（图1）阴性。为进一步诊治，于5月4日就诊甘肃省人民医院急诊科，以“（1）有机磷农药中毒；（2）抽搐待查”收住。

既往史：患高血压病，血压控制可。否认近期外伤史。

查体：瞳孔2.0:2.0 mm，直接、间接对光反射正常，双侧眼球运动自如且到位，余神经查体阴性。

辅助检查血常规：白细胞：10.3×109/L，中性粒细胞：84.7%，中性粒细胞计数：8.72×109/L。胆碱酯酶：10.1 ku/L，C反应蛋白：9.7 mg/L。

治疗上：嘱禁食水，静脉补充电解质、能量等治疗。

病情进展：5月6日，患者出现短暂嗜睡，右眼上睑下垂，伴发热。查体：T：37.8 ℃，余生命体征正常。右侧瞳孔3.0 mm，直接、间接对光反射迟钝，左侧瞳孔2.0 mm，直接、间接对光反射灵敏，右眼上睑下垂，右眼球内收不到位，左眼球活动正常，颈抵抗（++）。余查体阴性，考虑“脑膜炎？”。

诊疗经过：5月6日行腰椎穿刺，L3/4间隙一次进针，可见红色浑浊脑脊液（图2），压力280 mmH2O，红细胞数18900/mm3，白细胞数90/mm3，中性粒细胞12%，淋巴细胞86%。总蛋白0.70 g/L，脑脊液糖2.63 mmol/L（血糖5.8 mmol/L），脑脊液氯124.3 mmol/L（血氯108.9 mmol/L），脑脊液IgG90.2 mg/L，脑脊液结核抗体：阴性。复查头颅CT（5月7日）依然阴性（图3），立即转脑血管病中心行血管造影（DSA），结果（图4）示：右颈内动脉交通段动脉瘤。行血管内动脉瘤弹簧圈栓塞术。术后复查头颅CT（5月8）结果提示（图5）：右侧动脉瘤栓塞术后，可见金属影。术后治疗：营养神经、预防血管痉。术后复查腰椎穿刺（5月9日），L3/4间隙一次进针，脑脊液呈淡黄色微混，压力160 mmH2O，红细胞数105/mm3，白细胞数50/mm3，中性粒细胞66%，淋巴细胞32%。总蛋白0.38 g/L，脑脊液糖2.64 mmol/L（血糖5.6 mmol/L），脑脊液氯124 mmol/L（血氯106 mmol/L）。遗留右眼上睑下垂，右眼球固定外展，内收受限，右瞳孔大于左瞳孔。出院诊断：蛛网膜下腔出血（右侧颈内动脉交通段动脉瘤）。电话随访（5月30日），再无头痛、抽搐发作，仍遗留右动眼神经损害。

图1 5月3日头颅CT结果

图2 首次腰椎穿刺脑脊液外观

图3 第二次复查头颅CT

图4 常规DSA及3D-DSA检查

图5 术后复查头颅CT 两次

3 讨论

自发性蛛网膜下腔出血（SAH）是一种罕见但严重头痛的病因。该患者2次发病，头痛性质均不典型，可能与少量前驱出血或动脉瘤牵拉有关。

CT是诊断SAH的首选方法，显示各脑沟、脑回、脑池内的高密度阴影，但出血量较少时CT扫描不清楚。Carpenter CR等的研究[4]发现：在症状出现后的6 h内，头部CT对SAH的诊断准确性是最敏感的。发病6 h的CT很重要，因为CT检测蛛网膜下腔血的敏感性随着时间的推移而降低，随着脑脊液流量逐渐稀释出血[5]。SAH发病后12 h内，CT敏感性接近100%，24 h内下降到93%，6 d内达57%～85%[6]。该病例首次头颅CT在12 h内，第2次CT在5 d之内，2次结果均阴性。

虽然一些体征和症状增加了SAH的可能性，如颈部僵硬，但没有单一的病史或体格检查结果可以用来判定SAH是否存在，虽然头颅CT阴性，但建议行腰椎穿刺并行脑脊液送检。SAH早期脑脊液典型改变是均匀血性液体，5～7 d后，随着红细胞分解破坏，在一些患者中，脑脊液成黄色、淡黄色甚至无色。该患者第2次发病第7天时复查腰穿，脑脊液颜色为淡黄色。

对颅内动脉瘤的诊断，CT血管成像（CTA）的敏感性和特异性可接近100%，但其敏感性与动脉瘤的大小有关。对于小动脉瘤（＜3 mm），其敏感性降低。CTA扫描并不能用于治疗动脉瘤闭塞方面。

目前，动脉瘤性蛛网膜下腔出血确诊的金标准仍是DSA。SAH确诊后需尽快进行病因确诊，一旦确认为颅内动脉瘤破裂则应尽快进行手术或介入治疗[7]。脑血管痉挛（CVS）和迟发性脑缺血（DCI）是SAH的主要并发症。监测血管痉挛可借助经颅多普勒（TCD）。除了尼莫地平，脑微透析仍然是唯一被批准的可能预防DCI的措施，其他干预措施，如替拉扎德、镁、他汀类药物、氯唑森坦、颅内血管成形术和高血容量治疗都没有显示出效果[8]。20%的动脉瘤再出血可在疾病发作后10～14 d出现。该患者在首次发病第10天再发头痛、抽搐不适，故考虑是动脉瘤再次出血。3D-DSA是判断治疗效果的最佳方法。

动脉瘤性蛛网膜下腔出血（aSAH）占全部中风的3%，是最具破坏性的急性脑事件之一[9]。病死率40%，超过50%的存活患者遗留不同程度神经系统残疾，对患者生命健康造成极大损害。该患者遗留右侧上睑下垂，右眼球外展，内收受限，右瞳孔大于左瞳孔。