薛军军，郭宏义，宁亚文，赵舸

（1.山西医科大学，山西 太原 030001；2.山西医科大学第二医院 普外科，山西 太原 030001）

喉返神经（recurrent laryngealnerve, RLN）及喉上神经外支（external branch of the superior laryngeal nerve, EBSLN）损伤是甲状腺手术常见的并发症。一侧RLN 损伤，大都引起声嘶；双侧RLN 损伤，视其损伤全支、前支、后支等不同平面，可导致失声或严重的呼吸困难，甚至窒息。EBSLN 损伤可引起环甲肌功能障碍，导致声带张力丧失，不能发高声，声音粗而弱，声时缩短。众所周知，术中神经监测技术（intraoperative neuromonitoring, IONM）作为一种新的辅助技术保护喉神经已被应用于甲状腺及甲状腺旁腺手术中。本文探讨IONM 在甲状腺手术中的临床应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2016年1月—2018年9月山西医科大学第二医院行甲状腺手术治疗患者370 例。术中行IONM 辅助暴露喉神经为观察组，179 例；术中未行神经监测为对照组，191 例。两组一般资料的比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组患者一般资料的比较

1.2 麻醉

观察组与对照组均为同一组麻醉师行全身麻醉。观察组采用带实时肌电图监测仪气管插管式电极的加强型导管行气管内全身麻醉,使用中效肌松剂诱导麻醉，术中不再追加肌松药。对照组行常规全身麻醉。

1.3 手术方式

按病种不同选择相应的手术方案。观察组：良性肿瘤行甲状腺次全切除术35 例；良性肿瘤行甲状腺全切除术76 例；恶性肿瘤行甲状腺全切除+颈淋巴结清扫术68 例。对照组：良性肿瘤行甲状腺次全切除术31 例；良性肿瘤行甲状腺全切除术86 例；恶性肿瘤行甲状腺全切除+颈淋巴结清扫术74 例。

1.4 RLN 探查方法

观察组使用美国Medtronic 公司NIM-3.0 实时肌电图监测仪。按照2013年发布的甲状腺及甲状旁腺手术中神经电生理监测临床指南（中国版）标准化“四步法”探查RLN。解剖RLN 过程中，根据文献[1]方法，记录Rp、R1 与Rd 的肌电信号值（见图1）。Rp点相当于甲状腺下极下方；Rd 点为RLN 入喉处。R1为在Rp 点初次测得的振幅值；手术结束前，探测并记录RLN 入喉处（记为Rd 点）振幅；再次探测Rp 点（记为Rp 点）振幅。对照组：常规识别暴露方法（气管食管沟法、甲状腺下动脉法、入喉点法）探查RLN。

图1 Rp、Rd 示意图

1.5 EBSLN 探查

观察组以环甲肌震颤评估法、神经监测信号法、肉眼识别法行EBSLN 检查。对照组仅以肉眼识别法检查。

1.6 评价方法

①根据患者术后出现声音嘶哑、饮水呛咳、呼吸困难症状，除外全身麻醉插管导致的环杓关节脱位，初步判定为RLN 损伤；给予对症处理、术后随访，6个月内恢复判定为暂时性RLN 损伤；6个月后未恢复且复查喉镜发现声带固定者判定为永久性RLN 损伤。分别比较甲状腺良性肿瘤行次全切除术术后，观察组与对照组暂时性与永久性RLN 损伤率；比较甲状腺良性肿瘤行全切除术术后，观察组与对照组暂时性与永久性RLN 损伤率；比较甲状腺恶性肿瘤行甲状腺全切除+颈淋巴结清扫术后观察组与对照组暂时性与永久性RLN 损伤率。②统计、比较观察组与对照组手术时间及手术费用。③纳入观察组符合90%＜R1/Rd 振幅＜110%（证明初始R1 振幅可评价该RLN 的肌电信号振幅，且神经肌电信号振幅未因手术时间延长受到影响）。统计Rp 与Rd 点振幅比（Rp/Rd），即为手术显露RLN 过程中造成神经肌电信号振幅降低的量化指标，并分组。将肌电信号下降幅度与术后神经损伤并发症进行比较。④统计、比较观察组与对照组EBSLN 的识别例数。⑤统计观察组监测EBSLN 时获得环甲肌震颤与肌电信号的结果。

1.7 统计学方法

数据分析采用SPSS 20.0 统计软件。计量资料以均数±标准差（±s）表示，比较采用t检验；计数资料以例（%）表示，比较采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组行不同术式后RLN 暂时性损伤率、永久性损伤率的比较

两组良性肿瘤行甲状腺次全切除术，术后无暂时性及永久性RLN 损伤发生。两组良性肿瘤行甲状腺全切除术，术后暂时性RLN 损伤率比较,差异有统计学意义（P＜0.05）；术后无永久性RLN 损伤发生。两组恶性肿瘤行甲状腺全切除+颈淋巴结清扫术，术后暂时性RLN 损伤率比较，差异有统计学意义（P＜0.05）； 永久性RLN 损伤率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 两组术后RLN 损伤率的比较 例（%）

2.2 两组患者手术时间、手术费用的比较

两组患者手术时间、手术费用比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

2.3 术中RLN 肌电信号振幅改变与术后RLN 损伤症状的关系

按术中涉及的RLN 数量（即单侧腺叶手术定义为1 条，双侧腺叶手术定义为2 条），观察组一共探查RLN 323 条。以90%＜R1/Rd 振幅＜110%纳入标准，排除3 条，共计320 条。根据其振幅改变的程度最终将320 条RLN 分为10 组。179 例患者中，有4 例在术后出现RLN 损伤症状，其对应肌电信号振幅变化幅度为0%～50%（见表4）。这4 例术后6个月随访症状均恢复。

2.4 两组患者EBSLN 识别率的比较

按手术涉及甲状腺上极为理论应该识别EBSLN，观察组识别201 条EBSLN；对照组识别115 条EBSLN。两组患者EBSLN 识别率比较，差异有统计学意义（P＜ 0.05）。见表5。

表3 两组患者手术时间、手术费用的比较 （±s）

表3 两组患者手术时间、手术费用的比较 （±s）

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表4 术中RLN 肌电信号振幅改变与术后RLN 损伤症状的关系

2.5 观察组EBSLN 获得环甲肌震颤及肌电信号结果

观察组共监测201 条EBSLN，其中58 条获得肌电信号，这58 条（28.86%）同时监测到环甲肌震颤；143 条（71.14%）监测到环甲肌震颤。

表5 两组患者EBSLN 识别率的比较

3 讨论

IONM辅助识别RLN可降低RLN的损伤率。RLN 损伤是甲状腺手术常见和严重的并发症之一。影响术中RLN 损伤的因素很多，包括病种、手术次数、手术方式、术中是否显露RLN、术者的经验等。术中常规显露并识别RLN 被认为是避免神经损伤的“金标准”[2]，但常规肉眼识别并暴露RLN 存在弊端。目前IONM 已作为识别暴露RLN 的辅助工具被应用于甲状腺手术中，以降低RLN 的损伤率。本研究中，IONM 在甲状腺良性肿瘤行次全切除术后RLN 损伤率差异不明显。本研究中IONM 在甲状腺良性肿瘤行次全切除术尚无法做出评价，可能与样本量较少有关。观察组与对照组甲状腺良性肿瘤行全切除术时，比较暂时性RLN 损伤率，差异有统计学意义。推测IONM 在甲状腺良性肿瘤行全切除术时，可降低RLN损伤率，具有价值。IONM 在甲状腺恶性肿瘤行全切除+颈淋巴结清扫时，RLN 损伤率也降低，具有价值。但据研究[3]，在结节性甲状腺肿瘤行次全切除术应用IONM 可快速定位RLN 判断功能，减少损伤。国外也有研究[4]认为，在各种甲状腺手术中应该常规应用IONM。但目前也有人认为，IONM 与常规暴露术后RLN 损伤率无差异。研究者结合经验认为在甲状腺手术中应用IONM 可以协助解剖暴露RLN，减少术后并发症。本研究结果显示观察组手术时间较对照组手术时间短，但手术费用较高，可能与IONM 未纳入医保有关。所以，IONM可以作为辅助工具在术中帮助识别、暴露RLN，可降低RLN 的损伤率。

术中RLN 肌电信号振幅变化可预判神经功能。术中应用IONM 探测RLN，可以通过肌电图波形、潜伏期延长及振幅降低预测RLN 损伤严重程度[5]。目前国内外相关文献[6-7]都提出，将振幅下降50%作为神经损伤预警值。更有研究[8]指明，术中实时关注肌电信号变化，当与R1 信号相比下降＞50%时，暂停手术操作，分析损伤原因，等待肌电信号恢复后，再进行更加精细的手术操作。本研究中观察组4 例出现神经损伤并发症的患者分布于Rp/Rd 0%～50%，与其相关的RLN 在手术结束前Rp/Rd 均下降至50%以下；其中40%～50%范围内1 条RLN 导致患者术后出现饮水呛咳，而Rp/Rd 在0%～10%范围内有3 条导致患者术后的出现严重的呼吸困难并发症。由此可推测本研究中，术中解剖RLN 过程中，RLN 肌电信号振幅降低＞50%可才会导致术后出现神经损伤症状。故此，术中RLN 肌电信号振幅降低50%值得外科医师作为警戒。

IONM 可提高EBSLN 的识别率。术中EBSLN 损伤很难鉴别，术后症状隐匿，缺乏有效的诊断手段。因此，对EBSLN 损伤主要在于预防。既往主要依靠临床经验尽量避开EBSLN 走行及肉眼识别避免损伤神经。但EBSLN 末梢在甲状腺上极的走行存在很多变异，肉眼仅可识别约70%～80%走形咽下缩肌表面的EBSLN，余20%位于咽下缩肌深面，无法常规肉眼识别[9]。一项240 例回顾性分析[10]发现，甲状腺手术中使用IONM可提高EBSLN 的识别率。最近一项研究[11]也发现，在甲状腺手术中常规使用IONM 可显著提高EBSLN 的识别率。本研究中，观察组使用IONM，EBSLN 识别率62.23%，高于对照组未使用IONM 的EBSLN 的识别率32.76%。IONM 可提高EBSLN 的识别率，为保护术中EBSLN 提供保障。

EBSLN 肌电信号联合环甲肌震颤识别EBSLN 更精准。据文献[12-13]报道，刺激EBSLN 引起环甲肌震颤的阳性率为100%，而出现的肌电图反应阳性率为70.0%～80.0%[9，14]。BARCZYNSKI 等[15]通过随机试验发现术中未使用IONM 时EBSLN 识别率为34.0%，而使用IONM 后为84.0%获得肌电信号时识别率将进一步增高。本研究中识别201 条EBSLN，刺激均可引起环甲肌震颤，这与相关文献一致。但其中只有28.86%出现肌电信号，这与文献相差较大，考虑与IONM 可因多种原因导致监测结果丢失有关。本研究中这28.86%可同时观察到环甲肌震颤，剩余71.14%仅有环甲肌震颤。笔者认为术中监测EBSLN 时获得肌电信号一定可观察到环甲肌震颤；而观察到环甲肌震颤时不一定能获得肌电信号。国际EBSLN 监测指南及中国EBSLN 监测共识[16-17]推荐以环甲肌震颤作为术中EBSLN 识别的主要指标，以肌电信号为辅助指标。所以EBSLN 肌电信号联合环甲肌震颤识别EBSLN 更加精准。

综上所述，在甲状腺手术中应用IONM 有助于降低RLN 的损伤率，利用术中RLN 肌电信号振幅变化可以预测神经功能；有助于提高EBSLN 的识别率，同时结合环甲肌震颤识别EBSLN 更加精准。