刘汝茜，王婷婷，韩敬哲，张敬，郗红艳，闫海燕

卒中后抑郁（post-stroke depression，PSD）指与脑卒中相关的以抑郁为特征的心境障碍，主要临床表现为情绪低落、兴趣下降及睡眠障碍。PSD 可导致患者治疗依从性下降，在一定程度上影响患者认知功能及康复［1-2］。脑卒中包括出血性卒中和缺血性卒中，其病灶主要累及额叶-皮质下（FSC）环路或边缘系统-皮质-纹状体-苍白球-丘脑（LCSPT）神经环路，导致5-羟色胺、去甲肾上腺素（NE）等神经递质水平降低，进而易诱发PSD［3］。多项研究表明，缺血性卒中患者病灶部位、病灶数目、梗死面积与PSD 具有一定相关性［4-5］，但血肿特点与出血性卒中患者PSD 的关系尚未完全明确。本研究旨在探讨血肿特点与脑出血患者PSD 的关系，以期为PSD 早期预防提供参考。

1 资料与方法

1.1 PSD 诊断标准 根据《中国精神障碍分类与诊断标准第3 版（CCMD-3）》［6］中的汉密尔顿抑郁量表（HAMD）17 项版本诊断卒中患者PSD 发生情况，以HAMD 评分＜7 分为正常、7～17 分为轻度抑郁、18～24分为中度抑郁、＞24 分为重度抑郁。

1.2 一般资料 选取2016 年1 月—2017 年6 月哈励逊国际和平医院收治的脑出血患者166 例，均经颅脑CT 检查确诊。纳入标准：（1）首次发病且出血量为5～60 ml；（2）格拉斯哥昏迷评分量表（GCS）评分＞6分。排除标准：（1）脑室出血者；（2）由脑梗死、脑动脉瘤、脑动静脉畸形（AVM）等导致脑出血者；（3）出血量大且需外科介入治疗者；（4）发病前伴有抑郁、认知障碍等精神疾病及有精神病家族史者；（5）合并恶性肿瘤、传染性疾病者；（6）预期生存时间＜1年者；（7）死亡或卒中复发者；（8）无法明确血肿部位者。所有患者随访1.0～1.5 年，剔除20 例（包括卒中复发12 例，死亡5 例，失访3 例）。根据PSD 发生情况将146 例患者分为PSD 组（n=66）和非PSD 组（n=80）。本研究经哈励逊国际和平医院医学伦理委员会审核批准，所有患者及其家属对本研究知情并签署知情同意书。

1.3 观察指标 比较两组患者临床特征，包括性别、年龄、出血量、吸烟史、合并症（包括高血压、血脂异常、糖尿病）、美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分及血肿部位（包括额叶、顶叶、颞叶、枕叶、基底核区、脑干及小脑），其中出血量及血肿部位由经验丰富的影像科医师和神经科医师共同评定。

1.4 统计学方法 应用SPSS 17.0 统计学软件进行数据分析，符合正态分布的计量资料以表示，采用两独立样本t 检验；计数资料分析采用χ2检验；脑出血患者PSD 影响因素采用单因素及多因素Logistic 回归分析。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床特征比较 本组患者PSD 发生率为45.2%（66/146），其中轻度抑郁者占57.6%（38/66），中重度抑郁者占42.4%（28/66）。PSD 组患者出血量大于非PSD 组，NIHSS 评分高于非PSD 组，左侧额叶血肿、左侧颞叶血肿、左侧基底核区血肿发生率高于非PSD组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组患者男性比例、年龄、有吸烟史者所占比例及高血压、血脂异常、糖尿病、右侧额叶血肿、双侧顶叶血肿、右侧颞叶血肿、双侧枕叶血肿、右侧基底核区血肿、脑干血肿、小脑血肿发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05，见表1）。

2.2 脑出血患者PSD 影响因素 将临床特征作为自变量，PSD 作为因变量（变量赋值见表2）进行单因素Logistic 回归分析，结果显示，出血量、NIHSS 评分、额叶血肿及颞叶血肿是脑出血患者PSD 的影响因素（P＜0.05，见表3）；进一步行多因素Logistic 回归分析，结果显示，出血量、额叶血肿及颞叶血肿是脑出血患者PSD 的独立影响因素（P＜0.05，见表4）。

表1 两组患者临床特征比较Table 1 Comparison of clinical features between the two groups

表2 变量赋值Table 2 Variable assignment

表3 脑出血患者PSD 影响因素的单因素Logistic 回归分析Table 3 Univariate Logistic regression analysis on influencing factors of PSD in patients with cerebral hemorrhage

表4 脑出血患者PSD 影响因素的多因素Logistic 回归分析Table 4 Multivariate Logistic regression analysis on influencing factors of PSD in patients with cerebral hemorrhage

3 讨论

目前PSD 尚无明确的概念及统一的诊断标准，通常将其定义为卒中后出现情绪低落、睡眠障碍等一系列表现的临床综合征，是卒中患者最常见的情绪障碍及心理障碍［7］。PSD 的发生机制可能与遗传因素、胺类递质受损、特定神经解剖部位受损、社会心理、受教育程度等有关［8］。研究表明，PSD 发生率为30%～35%，且卒中后3～4 个月其发生率较高［4］。PSD 可增加卒中患者病死率、致残率及卒中复发风险，严重影响患者预后［9-10］。因此，早期识别PSD 并给予干预措施对减少卒中复发、改善患者预后至关重要。据统计，我国脑出血年发病率为50.6/10 万～80.7/10 万，其中脑出血占脑卒中患病人数的30%，而原发性脑出血患者病死率及致残率均高于脑梗死，且治疗方法较单一［11］。目前缺血性卒中患者PSD 危险因素的相关研究报道较多［12-14］，而出血性卒中患者PSD 危险因素的研究报道相对较少。本研究旨在分析血肿特点与脑出血患者PSD 的关系。

既往研究表明，额叶血肿、颞叶血肿及内囊血肿与PSD 有关［15］，且LCSPT 环路受损可导致患者出现抑郁症状［3］；此外，基底核区血肿也可导致患者出现情感淡漠、兴趣减退等抑郁表现［16］。本研究结果显示，脑出血患者PSD 发生率为45.2%，其中轻度抑郁者占57.6%，中重度抑郁者占42.4%，提示脑出血患者以轻度抑郁为主，与既往研究报道一致［17］。本研究结果还显示，PSD 组患者左侧额叶血肿、左侧颞叶血肿、左侧基底核区血肿发生率高于非PSD 组，提示左侧额叶、颞叶及基底核区出血患者PSD 发生风险较高，进一步表明左侧大脑半球损伤易导致PSD，与既往研究结果一致［18］，究其原因可能与左侧大脑半球对语言、逻辑思维等起主导作用有关。

相关研究表明，脑梗死部位、面积等与PSD 密切相关［19-21］，但脑出血致锥体束损伤以推移、出血灶和水肿压迫为主，故脑出血患者PSD 的危险因素与脑梗死不同。本研究结果显示，PSD 组患者出血量大于非PSD 组，NIHSS 评分高于非PSD 组，提示出血量大、NIHSS 评分高的脑出血患者PSD 发生风险高；多因素Logistic 回归分析结果显示，出血量、额叶血肿及颞叶血肿是脑出血患者PSD 的独立影响因素，究其原因可能为出血量大者脑组织及神经功能损伤程度较严重，额、颞叶血肿可导致抑郁调节中枢损伤［19，22］，因此PSD 发生风险较高。

综上所述，出血量、额叶血肿及颞叶血肿是脑出血患者PSD 的独立影响因素，临床应针对出血量大、额叶血肿及颞叶血肿患者给予有针对性的干预措施以降低其PSD 发生风险；但本研究样本量小，且量表测评结果及影像学检查可能导致结果存在一定偏倚，故仍需进一步证实。

作者贡献：韩敬哲进行文章的构思与设计，负责文章的质量控制及审校，并对文章整体负责、监督管理；张敬、闫海燕进行研究的实施与可行性分析；刘汝茜、王婷婷、张敬进行数据收集、整理、分析；刘汝茜、王婷婷、郗红艳进行结果分析与解释；刘汝茜负责撰写论文。

本文无利益冲突。