李方，袁慧，戴琪，张筱童，刘扣英

（南京医科大学第一附属医院1 胸外科；2 呼吸内科，江苏南京，210029）

肺癌是我国人群中最常见的恶性肿瘤之一，以高发病率和高死亡率为特征［1］。外科手术是早期肺癌治疗的主要手段，但在切除肿瘤病灶的同时也会造成患者肺功能和气体交换功能受损，运动能力下降，进而导致肺部感染、肺不张、呼吸衰竭等一系列并发症，降低患者远期生活质量。运动作为一种经济有效的癌症症状管理方式，受到国内外学者的广泛关注［2］，其在改善疲劳、心肺功能、肌肉力量以及心理状况等方面的有效性已在大多数研究中得到证实［3］。然而，尽管运动干预可不同程度地使肺癌围手术期患者获益，但由于尚未普及，目前缺少多中心、大样本的研究。其次，国际上尚未有标准的肺癌手术患者运动康复模式可供参考。因此，本研究通过系统地检索关于肺癌患者围手术期运动管理干预的文献，对现有运动锻炼的证据进行总结，旨在为临床护理实践提供更多参考意见，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 问题的确定

为获取肺癌患者围手术期运动管理干预的最佳证据，本研究根据PIPOST 构建模式，将临床问题进行转化。证据应用的目标人群（population，P）：接受肺部手术的患者。干预措施（intervention，I）：运动干预。证据应用的实施者（professional，P）：护士、肺癌围手术期患者。结局（outcomes，O）：①运动的安全性及有效性； ②建立肺癌围手术期患者运动干预流程。证据应用场所（setting，S）：家庭、病房。据资源的类型（typeof evidence，T）：证据总结、系统评价、专家共识、临床指南。

1.2 检索策略

以 “lung cancer/lung neoplasms” “perioperat*/preoperat*/postoperat*/perioperative period/preoperative period/postoperative period/surg*” “exercise*/physical activit*/training/exercise therapy” 为英文关键词；以“肺癌/肺肿瘤”“围手术期/手术/外科”“运动/身体活动/运动疗法/锻炼”为中文关键词，计算机检索PubMed、Cochrane Library、荷兰医学文摘数据 库（Embase）、JBI（Joanna Briggs Institute，JBI）循证卫生保健中心数据库、循证医学数据库（Evidence-based medicine Reviews，EBM reviews）、加拿大安大略注册护士协会（Registered Nurses’ Association of Ontario，RNAO）、苏格兰学院间指南网（Scottish Intercollegiate Guidelines Network，SIGN）、美国指南网（National Guideline Clearing-house，NGC）、英国国家临床优化研究所（The National Institute for Health and Care Excellence，NICE）、Scopus、中国知网、万方、维普数据库内关于肺癌患者围手术期运动管理的所有指南、证据总结、推荐实践、系统评价及专家共识。检索时限为2010年1月1日至2020年3月31日。

1.3 文献的纳入和排除标准

纳入标准： 研究对象为接受手术的肺癌患者；涉及到围手术期运动评估、干预的研究；研究类型为指南、证据总结、系统评价、推荐实践及专家共识。发表语言仅限于中文或英文。排除标准：研究类型仅为摘要或研究设计书； 文献内容不全或无法获取全文的指南、证据总结、推荐实践和专家共识或者以上证据的摘要。

1.4 文献质量评价标准

1.4.1 指南的质量评价标准 指南采用2012年更新的指南研究与评价（Appraisal of Guidelines for Research ＆ Evaluation Ⅱ，AGREE Ⅱ）工具［4］进 行评价，分别为范围和目的、参与人员、制订的严谨性、表达的清晰性、指南的应用性及指南的独立性，共6 个维度，23 个条目，每个条目的评分为1～7 分，分数越高则代表符合程度越高。计算方法：该领域的标准化百分比=（所有评价者的评价分数总和-最小可能分值）/（最大可能分值-最小可能分值）×100%。其中领域最大可能分值=7（很同意）×条目数×评价者数；最小可能分值=1（很不同意）×条目数×评价者数。最终根据6 个领域的得分情况确定指南推荐强度，若6 个领域得分均≥60%为A级推荐；得分≥30%的领域数≥3 个，但有＜60%的领域为B 级推荐； 得分＜30%的领域数≥3 个为C级推荐。同时，该工具还附加了2 个全面评价的条目以评价指南的总体质量和推荐意见。

1.4.2 专家共识的质量评价标准 采用澳大利亚JBI（Joanna Briggs Institute，JBI）循证实践中心的标准［5］进行评价。共6 个条目，每个条目分别按“是、否、不清楚、未采用”进行评定。

1.4.3 证据总结的质量评价标准 追溯证据的原始文献，依据文献类型选择相应的评价标准进行质量评价。本研究纳入的1 篇证据总结来源于6篇系统评价，均按相应标准进行评价。

1.4.4 系统评价的质量评价标准 根据AMSTAR（Assessment of Mutiple Systematic Reviews）工具［6］对系统评价进行方法学质量评价。共11 个条目，每个条目按“是、否、不清楚、未采用”进行评定。

1.4.5 随机对照试验的质量评价标准 采用澳大利亚JBI 循证实践中心的标准［5］进行评价，共13个条目，每个条目按是、否、不清楚、未采用进行评定。

1.5 文献质量评价

所有文献均由2 名接受过循证培训的研究人员按上述标准独立评价后完成，如意见无法达成一致，则由具备文献质量评价知识与技能的第3名研究者商议后，最终达成纳入或剔除文献的共识。当不同来源的证据结论冲突时，遵循循证证据优先原则，高质量证据优先，最新发表文献优先。

1.6 证据提取与汇总

总结与主题相关的证据，并采用FAME（feasibility，appropriateness，meanfulness，effectiveness）评价工具［7］对证据应用的可行性、适宜性、临床意义和有效性进行评价，再决定最终纳入的证据。

2 结果

2.1 纳入文献的一般情况

初步检索文献345 篇，包括77 篇中文文献，268 篇英文文献。通过逐层筛选提出重复文献90篇，排除人群不符合、干预不符合、证据重复的文献共337 篇。最终本研究共纳入8 篇文献，其中2篇指南［8-9］，1篇专家共识［10］，1篇证据总结［11］和4篇系统评价［12-15］。纳入文献的基本情况见表1。

2.2 纳入文献的质量评价结果

2.2.1 指南的质量评价结果 本研究共纳入2 篇指南［8-9］，各领域标准化百分比及综合评价的平均成绩见表2。

2.2.2 专家共识的质量评价结果 本研究共纳入1 篇专家共识［10］，所有条目的评价结果均为“是”，其研究设计完整，整体质量高，准予纳入。

表1 证据的来源及基本情况 （n=8）

表2 本研究纳入指南的方法学质量评价

2.2.3 系统评价的质量评价结果 本研究共纳入4篇系统评价［12-15］，来源于Cochrane library 和Pub Med。其中，CAVALHERI 等［15］的研究，所有条目的评价结果均为“是”，研究设计完整，整体质量高；LIU W 等［12］的研究，除了条目10“是否评估了发表偏倚的可能性” 和条目11 “是否说明相关利益冲突”的评价结果为“否”外，其余条目的评价结果均为“是”，整体质量高，准予纳入；CRANDALL 等［13］的研究，除了条目4“发表情况是否已考虑在纳入标准中，如灰色文献？ ”评价结果为“不清楚”和条目10 “是否评估了发表偏倚的可能性” 的评价结果为“否”外，其余条目的评价结果均为“是”，研究设计完整，准予纳入；CAVALHERI 等［14］的研究，除了条目4“发表情况是否已考虑在纳入标准中，如灰色文献？ ”评价结果为“不清楚”外，其余条目的评价结果均为“是”，研究设计完整，整体质量高，准予纳入。

2.2.4 随机对照试验的质量评价结果 本研究共纳入6 篇随机对照试验［16-21］，均为证据总结［11］对应的原始文献，具体评价结果见表3。

2.3 证据汇总及描述

本研究总结出与主题相关的证据21 条，统一采用2014 版JBI 证据预分级及证据推荐级别系统［22］对纳入的证据进行评价及等级划分，详见表4。根据研究设计类型的不同，将证据等级划分为Level 1～5，研究设计越严谨，证据等级越高。同时根据证据的可行性、适宜性、临床意义确定证据的推荐级别，分为A 级推荐（强推荐）和B 级推荐（弱推荐）。

2.4 肺癌患者围手术期运动管理干预最佳证据汇总

通过证据提取和整合，最终从运动时机、运动评估、运动方式、运动时间、运动强度、运动安全、运动场所7 个方面对肺癌患者围手术期的运动管理干预进行了证据总结，共形成了20 条最佳证据。肺癌患者围手术期运动管理干预最佳证据汇总见表5。

表3 本研究中随机对照试验的评价结果 （n=5）

表4 肺癌患者围手术期运动管理干预证据汇总

3 讨论

3.1 肺癌患者围手术期运动管理干预证据的科学性

本研究采用公认的评价工具进行文献质量的评估，保证了评估的科学性。纳入的8 篇文献，包括指南2 篇，专家共识1 篇，证据总结1 篇，系统评价4 篇，证据质量均较高，适用于临床环境，共显示了运动的时机、评估、方式、时间、强度、安全及场所7 个方面的措施，内容清晰、逻辑性强，具有可操作性，同时，总结的20 条证据均较好地契合了临床患者运动管理干预的需求，具有较好的科学性和临床适用性。

3.2 肺癌患者围手术期运动管理干预的最佳证据及其指导意义

运动干预已被认为是改善某些癌症人群身心健康的一种成功方法，其在减轻疾病症状和改善转归方面的有效性也被得到了证实［23］。本研究从运动时机、运动评估、运动方式、运动时间、运动强度、运动安全、运动场所7 个方面共总结出20 条最佳证据，具有较好的临床操作性，旨在为肺癌患者围手术期的运动管理提供一定指导意见。①术前管理：尽管有研究指出，术后的运动训练对患者活动耐力和生活质量的提高更为明显，但其往往需要比术前花费更长时间［24］。因此，医务人员应当在术前尽早介入，在门诊就诊时对拟手术患者进行有氧运动的指导以充分利用术前等待的时间提高肺功能，加强患者对手术的耐受程度，降低手术风险。但在术前运动指导的同时还应注意时长的把握，避免时间过短达不到效果，时间过长又会引起依从性的降低。②术后的运动管理：对现有证据综合发现，无论术前还是术后，都应进行有氧、抗阻和呼吸3 方面的运动管理。然而，术后运动的安全性尤其需要得到关注。医护人员应在全面评估患者情况的基础上为其制定动态化的、个性化的术后运动方案，充分发挥各项运动对于肺部术后患者的优势。

表5 肺癌患者围手术期运动管理干预最佳证据汇总

4 小结

本研究总结了现有的关于肺癌患者围手术期运动管理干预的最佳证据，为临床护理人员更好地对患者进行运动干预提供了循证依据。但最佳的运动方式、强度、频率等目前尚无指南，以后可进一步通过实验设计探讨优化运动方案。建议临床工作者努力提高自己的专业知识，评估患者的自身状况与特点，有针对性地进行围手术期运动指导； 同时临床护理人员及健康管理者应进一步采取措施做好延续性护理，为肺癌手术患者创建全程、个体化的运动管理策略，保证运动的安全有效。