汤琳，孟爱凤，智晓旭，程芳，邾萍，浦亚楼

（1 南京中医药大学护理学院；2 江苏省肿瘤医院/江苏省肿瘤防治研究所/南京医科大学附属肿瘤医院，江苏南京，210000）

乳腺癌是我国女性发病率第一的恶性肿瘤［1］，由于早期诊断和治疗，其生存率也在逐步提高［2］。目前，乳腺癌的治疗方式以手术、放化疗和激素疗法为主［3］，乳房切除、脱发、淋巴水肿等会使女性患者对自己的身体形象不满意，导致患者术后的性生活质量下降［4］。而因此产生的性问题主要包括性不适、性兴趣丧失、性满意度下降［5］，甚至出现焦虑、抑郁等严重的心理创伤［6］。研究表明［7］，接受根治性乳房切除术的患者中，女性性功能障碍的发生率为63%。近年来，癌症幸存者的性健康逐渐受到关注，也开展了相关的质性研究，但对患者及其医护来说性是一个复杂的问题［8］，单一的质性研究不能反映乳腺癌患者性体验的全貌。因此，本研究通过Meta 整合（Meta-synthesis）的方法，全方位了解乳腺癌患者的性体验、性态度和性健康的需求，并对其性心理体验和需求进行更全面的诠释，旨在为制定性健康教育的内容和方式提供依据。

1 方法

1.1 文献检索策略

由两名研究者共同制定检索策略，再独立使用计算机检索CINAHL、Pubmed、Web of Science、EMbase、Medline、The Cochrane Library 以及中国知网（CNKI）、万方数据库（WanFang）、维普（VIP）、中国生物医学数据库（CBM）共10 个数据库，主要采用主题词结合自由词的方式，搜索关于乳腺癌女性患者治疗期或康复期对性生活的真实体验和性健康需求的质性研究，时间为从建库至2019年12月。英文检索关键词为：breast cancer，breast tumor，breast neoplasms；sexual behavior，sex*，sexual health，sex psychology，sexual function；experience，feeling，attitude，cognition，need，view；qualitative research，qualitative study，interview，focus group，grounded theory，descriptive，phenomeno*；中文检索词为：乳腺癌，乳腺肿瘤，乳癌；性行为，性生活，性健康，性心理，性功能；认知，需求；心理体验，真实体验，态度；访谈，质性研究，扎根理论，现象学研究。

1.2 文献纳入标准与排除标准

纳入标准为①研究对象： 乳腺癌女性患者；②研究现象：患者对患癌后性行为的体验、认知和态度以及对性健康的需求，若把性行为相关作为亚主题，只提取该主题部分；③研究情境：患者确诊为乳腺癌后治疗及康复期的性生活；④研究方法：研究类型为质性研究，包括现象学、扎根理论、描述性分析等各类质性分析文献。排除标准：①仅有摘要而无法获取全文的文献； ②研究对象为患者的性伴侣或发生癌转移、并发淋巴水肿患者的文献；③探讨患者术后进行乳房重建、对侧乳房预防性切除术后或经医护人员性知识宣教后体验的文献；④重复发表或信息不完整的文献；⑤非中英文语言的文献。

1.3 文献筛选和资料提取

由两名经过循证护理课程培训的研究者分别对检索结果进行筛选。文献筛选和资料提取的过程如下：①使用NoteExpress 软件对文献进行剔重；②阅读题目和摘要，对文献进行初筛，剔除明显不符文献，对可能合格的文献进一步阅读全文后筛选；③将两位研究者初筛后的文献结果进行合并，再分别独立进行阅读全文及复筛工作； ④提取纳入文献的原始资料，包括作者、国籍、质性研究方法、研究对象、感兴趣现象和主题。

1.4 文章质量评价

两名研究者独立按照“澳大利亚JBI 循证卫生保健中心质性研究真实性评价标准（2016）”［9］进行文献质量评价，共10 个评价条目，每个条目均以“是”“否”“不清楚”进行评价。如果完全满足10 条标准，质量等级为A 级，可纳入本研究；如果部分满足，则文献质量等级为B 级，也可纳入；如果完全不满足标准，则文献质量等级为C 级，排除该文献。两位研究者的意见如有不同，则请第三位研究者进行第三方评价后共同商讨是否纳入该文献。

1.5 文章结果分析

本研究采用Meta 整合中的汇集性整合方法［10］对研究结果进行整合。Meta 整合是在质性研究系统评价过程中对质性研究结果进行分析、分类和汇总的过程［9］，研究者反复阅读纳入文献，比较分析各个原始研究结果，关联、理解和诠释研究结果的涵义，将类同的研究结果进行归纳总结，从而形成新的类别，再将不同的类别归纳成为整合结果，获得对现象的新解释，使结果更具有科学性和概括性。

2 结果

2.1 文献检索及筛选结果

检索获得初始文献915 篇，剔除重复文献后获得576 篇；通过阅读文题和摘要，初步排除513 篇文献，获得63 篇文献，阅读全文复筛后最终纳入14 篇文献［11-24］，其中中文文献4 篇［16-19］、英文文献10 篇［11-15，20-24］，包括9 篇现象学研究［13-14，16-21，24］，5篇扎根理论研究［11-12，15，22-23］。文献筛选流程及结果见图1。

2.2 纳入文献的基本特征和质量评价

纳入14 篇文献基本特征见表1，质量评价见表2。

2.3 Meta 整合结果

通过对纳入的14 篇文献进行反复地阅读、理解、归纳和分析，提炼出24 个明确的研究结果，再将类同的结果进行整合，形成7 个类别，进一步综合得到3 个整合结果，见图2。

2.3.1 整合结果一： 乳腺癌患者性生理心理不良体验

表2 纳入文献的方法学质量评价

图2 Meta 整合结果

2.3.1.1 类别1：性生理不良体验 性生理不良体验是指由身体或生理因素引起的性功能障碍及一系列不愉快的性体验，主要表现为性兴趣减退和性活动降低、性交痛等［25］。乳房切除会影响女性的身体形象和性行为，而化疗和激素疗法会引起性方面的生理障碍，导致性交痛（“做化疗那段时间，性生活就是非常非常难受，就是疼”［16］）；有些患者在采取相关润滑措施后，仍然出现不适反应，导致患者性行为受阻（“我试过几次润滑胶，但是没有用，我不想再有性生活了”［12］）；乳房是唤起性欲的重要器官，患者常因乳房缺失导致性欲降低（“我的乳房没有感觉，也没有任何性冲动”［11］）；因乳房切除后留下疤痕、放化疗脱发导致对自己外貌不满意而性活动减少（“手术后留下长长的疤痕，我突然失去了性欲”［20］，“秃头影响我的性欲”［22］）。

2.3.1.2 类别2：性心理不良体验 性心理不良体验主要是指由心理疾病或身体因素引起的性不良体验，也指因性生活不合引起的心理困扰［25］。乳腺癌的治疗导致患者乳房缺失、脱发、身材臃肿等，严重破坏患者的外貌特征，自我感觉会受到严重打击，出现自卑心理（“我自己是有阴影的，甚至会自卑……伤口阴影和乳房缺失会影响性生活的情绪”［19］），甚至因此感到愧疚（“丈夫有时候要求而我接受不了时，我觉得他很难受……觉得对不起他”［16］）； 很多患者因是否要满足伴侣需求而产生矛盾感，认为（“妻子有义务在丈夫希望的时候与丈夫发生性关系”［15］），但又充满不确定感（“我的丈夫想和以前一样的频率，但我不确定我是否会受到伤害”［20］）； 乳腺癌患者面临性问题时还会沉默，导致与伴侣矛盾加深（“这个应该怎么说啊……后面我们压力都很大”［22］）； 甚至因无法满足伴侣需求，而对对方出轨时表示无奈（“如果他真去外面找，我就睁一只眼闭一只眼”［17］）。

2.3.1.3 类别3：伴侣亲密关系的变化 罹患乳腺癌给大多数患者及其伴侣的性关系造成了沉重负担，她们承受着身体和心理上的压力，导致双方亲密关系发生变化［26］，产生性生活不协调、压力过大等家庭矛盾。患癌后双方对是否进行性生活均存在顾虑（“可能怕我自己身体吃不消……我的身体更加重要”［16，19］）；有些患者的伴侣会因妻子身体的原因失去性欲（“他完全失去了对我的性兴趣，也许他认为我的身体太脆弱而无法做爱”［12］）； 部分夫妻因为在性方面从未有过交流，最终选择分居或离婚，导致长期性关系的结束（“他对我很冷淡，这么下去也没意思，我想离婚或许会好一点”［18］）。

2.3.2 整合结果二：伴侣支持和自我调适

2.3.2.1 类别1：伴侣沟通和家庭支持 伴侣沟通是性生活的重要组成部分，而有效与伴侣沟通可以减少很多不必要的摩擦，增进感情［26］。但实际生活中，很多患者或其伴侣对性避而不谈，导致双方缺少有效沟通（“我很乐意谈论性问题……但沟通起来确实有障碍”［21］）；在治疗过程中，很多乳腺癌患者的伴侣成为她们的照顾者，她们希望伴侣能敞开心扉进行交谈（“我希望丈夫能够跟我讨论性生活中的困难和焦虑，特别是性欲这方面”［15］），也希望伴侣能提供性生活体验交流的空间［15］；或得到家庭和伴侣支持，能让患者缓解压力、增强信心（“我曾经在患病时想过我要为先生生活下去，因为他对我很好，是陪伴我一生的人”［19］）。

2.3.2.2 类别2：性心理自我调适 正确认识自己的性心理活动并对自己出现的性心理问题进行自我调适是促进乳腺癌患者性生理心理健康的重要途径［25］。乳腺癌患者对“自我”重新定义，学会了以不同的方式放松，并开始积极地进行开放性交流（“要放开自己，接受自己，才能享受爱”［15］）；对于患者来说，乐观的心态会使人放松，可以提高亲密性和性生活满意度（“性不仅是性生活……我们永远不会错过彼此表达爱的机会”［22］），这使她们与伴侣的亲密关系变得更加深入和丰富，最终性生活观念发生变化 （“虽然和丈夫的性生活频率减少，但我们的感情纽带比之前还要坚固”［12］）；有些患者表示有宗教信仰的支撑可以使她们安心（“我已经开始阅读佛教经文，这使我感到平静，不去想性这件事”［23］）。

2.3.3 整合结果三：性健康的重要性和性知识需求

2.3.3.1 类别1：患者性健康的重要性 性健康是指具有性欲的人在躯体、情感、知识、信念、行为和社会交往健康的总和，它表达为积极健全的人格，丰富和成熟的人际交往，坦诚与坚贞的爱情和夫妻关系［27］。性作为正常的生理需要，是影响夫妻感情的重要因素（“夫妻间如果没有性生活，对夫妻感情影响较大”［17］）；特别是年轻伴侣，性健康非常重要（“性生活是必需的，是两个人的情感交流”［19］）；在性生活中，女性的性吸引力受到高度重视，决定了性生活的质量（“我觉得女性要始终保持良好的形象，在身体上具有吸引力……这是女性在性关系中的作用”［15］）；对有性需求的患者来说，建立科学的性认知非常重要（“对于我们来说，性健康非常重要”［21］）。

2.3.3.2 类别2：患者性健康知识的需求 乳腺癌患者因对疾病和性方面知识比较匮乏，产生性健康问题较多，主要有（“激素和癌症之间有没有关系，雌激素的升高什么的”［19］以及“术后多久可以进行性生活”［22］、“怎样润滑”等［14］）；乳腺癌患者对以上问题缺少科学的性认知（“夫妻生活是不是发生关系的时候激素会上升，可能会影响乳腺癌的复发率”［19］）； 很多患者往往对性避而不谈或羞于开口，从而缺少性健康知识的来源（“这种事该怎么向医生开口啊”［16］）； 但大多数患者表现出对科学性相关知识的需求，也希望能得到医护人员的指导（“我们需要这些性的信息，更愿意相信医院提供的信息”［19］）。

3 讨论

3.1 指导性生活，提高性生活质量

本研究结果显示，乳腺癌的诊断和治疗会影响女性患者的身心状态，性生理及心理不良体验已困扰患者及其伴侣的关系。SEAV 等［28］的研究也表明，乳腺癌幸存者中女性性功能障碍发生率高，包括性欲、性唤醒、性高潮和生殖器疼痛等问题。多数女性患者会因为乳房缺失、放化疗治疗等导致激素代谢紊乱，从而使性生活质量下降。JURASKOVA 等［29］的一项前瞻性研究表明使用润滑油、盆底肌放松运动和阴道保湿剂12 周后性生活质量显著改善。本研究还发现，提高患者对自身形象的满意度会使伴侣间性关系更为亲密，这也与ROJAS 等［30］的研究结果一致。目前，国外已经开展一系列的干预措施，包括性心理咨询［31］、鼓励患者术后乳房重建［32］等，均有效提升了患者的自信心和适应能力，提高了性生活质量。

3.2 增加伴侣沟通，促进自我调适

本研究发现，乳腺癌患者在进行性生活时，双方均存在顾虑，缺乏有效的性沟通，从而因此患者期盼能与伴侣就性健康问题进行深度沟通。HUMMEL 等［33］研究发现，伴侣双方沟通不良是导致配偶性生活不良的重要原因，CHANG 等［34］的研究也显示，缺乏沟通会对夫妻的性关系产生负面影响。KIM 等［35］研究结果显示，来自亲密伴侣的情感支持可以缓冲患者与癌症相关的压力，促进积极的性关系。本研究也发现［20，22-23］，有部分患者转变错误的性观念，进行性心理的自我调适，例如通过宗教信仰来积极应对不良体验。ARIKAN 等［36］调查发现，性适应能力与性生活质量呈正相关，提高自我调节能力是提高性满意度的关键。医护人员可以引导患者坦诚交流性关系问题，回忆伴侣双方以往甜蜜的经历，关注自身优良特质，挖掘积极心理，重新建立性生活的自我认同感。

3.3 提供科学知识，满足患者需求

本研究显示，多数乳腺癌患者认同性生活的重要性，但患者对性行为缺少科学认知，且缺乏科学知识的来源途径，这与REESE 等［37］研究结果一致。ALBERS 等［38］的调查显示48.6%的乳腺癌患者希望得到科学的性指导。尽管很多患者有性健康知识的需求，也渴望能够讨论他们的性健康问题，但很少有人主动向医生寻求帮助。此外，本研究还发现，患者及其伴侣都更愿意通过医生提供的网站或小册子来获取信息，且认为治疗期间是讨论性行为的最佳时机［18-19］。因此，医护人员应在患者住院期间主动询问患者性生活的指导需求，并借助网络、宣传手册、社区等平台拓宽信息来源渠道，根据患者的特殊需求制定便捷、个性、适宜的健康指导方案。

4 结论

本研究通过质性研究的Meta 整合，深入探索乳腺癌患者诊断或治疗后性行为的真实体验，诠释了患者在性生理、性心理上的转变和性健康的需求，患者从性生理上的困扰到心理层面的痛苦，到适应并积极寻求沟通与科学信息。通过整合文献，可以让医护人员了解患者性行为的情感体验和需求，从而为临床制定性健康干预的内容框架提供借鉴。本研究纳入的文献多数来源于国外，考虑到中西方国家在性文化和思想方面的差异，本研究结果可能无法反映我国乳腺癌患者性行为真实体验的全貌，且只有1 篇文献［11］从文化背景、价值观的角度说明研究者的状况，这可能对整合结果有一定影响。在后续的研究中可借鉴国外乳腺癌性健康干预方式，对患者进行科学性生活的指导，对性行为树立信心，提高性生活质量。