刘毅，蒋晓东，惠开元，张春芳，张功铭

(徐州医科大学附属连云港医院 1.病理科，2.肿瘤科，3.精准医学实验室，江苏 连云港 222000)

胃癌是临床较为常见的消化道肿瘤之一[1]。其早期症状不明显，绝大多数患者确诊时已属于中晚期，失去手术机会，故采取以全身药物治疗为主的综合治疗。针对中晚期胃癌中人类表皮生长因子受体2(HER2)表达的不同，其治疗方案不同，对于HER2阴性的晚期胃癌患者，尚缺乏有效的靶向药物，仅能采用化疗[2]。目前对其化疗疗效的预测与评价在临床上无有效的标志物。国外研究[3]发现，循环游离脱氧核糖核酸(cfDNA)在胃癌的疾病进展中发挥重要作用，血清cfDNA水平可作为临床判断胃癌患者肿瘤转移的重要依据。侵袭与转移是胃癌生物学行为最重要的两个特性，也是影响胃癌恶性程度与分期的主要原因[4]。在对胃癌的治疗中，检测血清cfDNA水平[5]，对患者化疗疗效的评价具有重要意义。本研究通过血清cfDNA水平与胃癌诊断、远处转移及其化疗疗效的相关性研究，为临床治疗效果的评价提供科学依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

以我院2018年1月至2019年5月收治的60例胃癌患者作为研究对象，设为观察组。男29例，女31例；胃癌病变部位：胃底贲门12例，胃体24例，胃窦24例；胃癌患者的的分化程度：低分化27例，中分化25例，高分化8例；TNM分期：Ⅲ期38例，Ⅳ期22例。另选我院同期体检正常者60例为对照组。两组研究对象的性别、年龄等基线资料差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。所有研究者均知情同意，并经伦理委员会论证。

表1 两组研究对象基线资料比较

观察组纳入标准：(1) 符合胃癌诊断标准[6]，并且HER2阴性表达(HER2判定参照 Hofmann标准[7])；(2) 临床分期为Ⅲ～Ⅳ期，无手术指征或无法耐受手术；(3) 入组前未开展任何抗肿瘤治疗；(4) 至少有1个可测量病灶或者可评估病灶；(5) 预估生存时间在3个月以上。排除标准：(1) 有严重的肝肾功能障碍；(2) 合并其他肿瘤疾病；(3) 有消化道穿孔或严重营养不良；(4) 合并严重感染或血液系统疾病。

1.2 治疗方法

所有患者均经晚期胃癌一线治疗方案奥沙利铂联合替吉奥治疗，具体为：奥沙利铂130 mg·m-2静脉滴注，第1天，替吉奥40 mg·m-2口服，每天2次，第1～14天，每21 d重复。每化疗2个周期后根据实体瘤疗效的评价标准(RECIST 1.1版)[8]评估疗效，直至疾病进展或患者死亡。

1.3 观察指标

1.3.1 疗效评价 所有可测量病灶均进行化疗前的靶病灶基线测量，以后每化疗2个周期进行影像学检查测量。化疗后疗效按实体肿瘤客观疗效评价标准(RECIST 1.1)评价，评价结果分为完全缓解(CR)、部分缓解(PR)、病情稳定(SD)和病情进展(PD)。CR：所有可见病灶完全消失，维持4周以上；PR：所见可见病灶最大维直径的总和缩小超过30%，维持4周以上，无任何病灶进展，无任何新病灶出现；SD：介于PR与PD之问，无新病灶出现；PD：所见所有病灶最大维直径的总和增大>20%，或出现新病灶。以上病灶评价均与化疗前基线病灶大小对比。每2个周期评价疗效，且评价疗效后4周予复核。将CR和PR患者计为治疗客观有效，PD和SD计为治疗客观无效。

1.3.2 血清cfDNA水平 对照组及观察组患者治疗前取空腹肘静脉血4 ml，3 500 r·min离心后取上清液，-80 ℃保存。采用QIAamp Blood Mini Kit试剂盒提取cfDNA，经双蒸水按照1∶20稀释，采用吸光光度法检测血清cfDNA水平。

1.4 统计学处理

数据分析采用SPSS 20.0进行，计数资料以百分数表示，使用卡方检验比较，计量资料以±s表示，两组间均数比较采用独立样本t检验，cfDNA水平与病理资料之间的相关性使用Spearman相关性分析，P<0.05视为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组研究对象血清cfDNA水平比较

观察组血清cfDNA浓度平均为(22.83±1.69)ng·ml-1，显著高于对照组的(10.51±1.94)ng·ml-1(t=8.784，P<0.05)。

2.2 血清cfDNA水平与临床病理特征的关系

不同性别、年龄患者的血清cfDNA水平差异不具有统计学意义(P>0.05)，组织分化程度、有无淋巴结转移、有无远处转移患者血清cfDNA水平差异具有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 不同状态患者血清cfDNA水平比较

2.3 血清cfDNA水平与化疗疗效的关系

化疗结束后，客观有效37例，客观无效23例，客观有效率61.7%。治疗客观有效患者血清cfDNA水平平均为(19.09±1.57)ng·ml-1，显著低于客观无效患者的(24.55±1.88)ng·ml-1(t=12.137，P<0.05)。

2.4 相关性分析

相关性分析结果显示，胃癌患者的血清cfDNA水平与组织分化程度、有无淋巴结转移、有无远处转移以及治疗效果呈正相关，详见表3。

表3 相关性分析结果

3 讨 论

目前在世界范围内胃癌发病率在恶性肿瘤中居第2位，死亡率高达23.2%，居恶性肿瘤死亡率的首位[9]。有研究[10]显示，胃癌的发病率呈现逐年上升趋势，2019年的流行病学资料显示，胃癌发病率为30.00·(10万)-1，较高的病死率使其成为严重威胁患者生命安全的疾病之一。近年来的研究[11]显示，胃癌患者相比健康人群，血清DNA含量呈现显著升高趋势，cfDNA是胃癌患者免疫系统下调、肿瘤远处转移的重要指标[12]。血清cfDNA水平的定量检测对胃癌的诊断具有重要的意义。胃癌患者早期症状不明显，部分患者确诊时已经是中晚期。中晚期胃癌的临床治疗以药物为主，能在一定水平上延长患者生存时间。目前针对胃癌的药物主要包括化疗药物和分子靶向药物。根据中晚期胃癌患者HER2表达的不同其治疗方案不同：对HER2阳性胃癌患者采取曲妥珠单抗联合一线标准化疗较之单纯化疗可显著提高有效率。但胃癌HER2阳性率仅为12%～20%，绝大部分胃癌为HER2阴性。对HER2阴性晚期胃癌患者目前无有效的靶向药物，一般采取化疗为主的全身治疗[2]，并且对HER2阴性胃癌患者化疗疗效的预测目前临床上无有效的标志物。

目前较为常用的胃癌相关的肿瘤标志物包括 CEA、CA199 及 CA125，但它们对胃癌的诊断，尤其对化疗疗效预测的灵敏度和特异度均较低[13]，临床应用价值有限，因而进一步研究新型胃癌特异性生物标志物具有重要意义。本研究观察组患者的血清cfDNA水平显著高于对照组，相比组织中DNA含量检测，血清cfDNA水平检测更为便捷，结果也有一定的可重复性。有研究[14]显示，cfDNA主要以无细胞的状态存在于机体脑脊液、血液及滑膜液中，来源于周边坏死的细胞以及肿瘤细胞。正常细胞在新陈代谢中，巨噬细胞及中性粒细胞对凋亡衰老的细胞组织进行有效清理，使患者的细胞组织内环境处于相对稳定的状态。在肿瘤的进展过程中，肿瘤细胞的异常增长对周边组织的营养物质处于较高的掠夺状态[15]，造成正常组织的凋亡率显著升高；同时，在肿瘤进展过程中，肿瘤细胞的无序增殖及肿瘤细胞的不规则化，均可造成局部血清DNA释放水平的异常，进而造成内环境的紊乱，进一步导致免疫系统内皮功能的障碍[16]，最终会引起肿瘤细胞向其他组织的浸染。万妮娅[17]对宫颈癌患者与正常人群cfDNA水平的分析显示，宫颈癌患者的血清cfDNA水平显著高于正常人群，且随着患者的疾病进展，血清cfDNA水平呈现显著上升趋势，本研究结果可与之相印证。另外，在本研究中，不同肿瘤最大径、组织分化程度、浸润程度、淋巴转移及腹腔远处转移情况者血清cfDNA水平差异具有统计学意义；进一步分析显示，随着患者病理严重程度的加重，血清cfDNA水平呈现显著上升趋势。相关性分析显示，患者血清cfDNA水平与肿瘤最大径、组织分化程度、浸润程度、淋巴转移情况、腹腔远处转移情况及治疗效果呈正相关。提示血清cfDNA水平的检测结果可作为患者治疗效果评价的重要依据。

血清cfDNA水平的检测仅需要采取分光光度仪进行，检测便捷，可在临床推广。不过本研究由于样本量较小，研究结果存在一定的局限性，有待日后进行大样本研究。

综上所述，本研究通过对血清cfDNA水平与HER2阴性胃癌患者化疗疗效相关性的研究发现，血清cfDNA水平可预测患者化疗疗效和预后，可通过生物标志物方便且无创地实现对胃癌患者肿瘤进展的预测，从而帮助临床医生及时调整和更换化疗方案，避免无效治疗的毒副反应和经济负担，使治疗更为合理、科学和有效，这对胃癌的临床诊疗有重要的现实意义。