刘丽，于婷，乔红艳，吴清华，谷闯

(1.江南大学附属医院 影像科，江苏 无锡 214041； 2. 第九六四医院 放射诊断科，吉林 长春 130062)

肺癌的发病率和死亡率均占恶性肿瘤首位，其中肺腺癌是肺癌最主要的组织类型[1]。2011年国际多学科将肺腺癌分为浸润前病变、微浸润腺癌和浸润性腺癌，其中以浸润性腺癌的预后最差。浸润性腺癌又分为贴壁生长型、腺泡型、乳头型、微乳头型和实体型5种主要病理亚型；其中微乳头型和实体型者预后最差，腺泡型和乳头型预后次之，贴壁生长型预后较好[2]。临床上对肺浸润性腺癌的不同病理亚型亦采用不同的手术术式，其中贴壁生长型的侵袭性最弱、预后最好，术式以肺段切除加淋巴结清扫为主，其余各病理亚型多采取肺叶切除加淋巴结清扫术[3-4]。目前临床术前预判病理亚型主要根据病灶实性成分的比例，尚缺乏准确性。本研究通过对肺结节的影像征象分析得出浸润性腺癌不同病理亚型的影像特征，实现术前初步判定浸润性腺癌的病理亚型，从而指导术前手术方案的正确制定。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取江南大学附属医院手术切除的单发肺结节患者89例，术前均行高分辨率计算机体层摄影术(HRCT)检查，术后病理明确诊断为肺浸润性腺癌。其中贴壁生长型11例，腺泡型60例，乳头型8例，微乳头型3例，实体型7例。患者年龄35～84岁，平均(62.52±10.35)岁；男38例，女51例；吸烟者8例，不吸烟者81例。入组标准：病灶直径≤30 mm；无淋巴结及远处转移；肺内病灶为单一病灶；术后有明确的病理结果。排除标准：病灶直径>30 mm；有淋巴结转移及远处转移；肺内病灶为多发；术后病理类型不明确。

1.2 方法

入组病例均采用Philips 256层螺旋CT机进行HRCT扫描，由两名从事胸部CT诊断经验丰富的高年资医师对所有原始薄层图像进行分析，提取肺结节的影像特征，包括病变的部位、大小、形状、边界、密度、分叶、毛刺、胸膜凹陷征、空泡、支气管截断征、内部支气管增宽征、血管集束征。比较肺浸润性腺癌5种病理亚型的临床资料及影像学征象。

1.3 统计学处理

应用SPSS 17.0统计软件，将患者的临床资料、影像征象、组织病理亚型共同建立数据表格。计数资料率的比较采用χ2检验，对于理论频数小于5的使用Fisher确切概率法。计量资料的统计描述以±s表示，组间均数比较采用单因素方差分析。P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 肺浸润性腺癌各病理亚型患者的临床资料分析

肺浸润性腺癌患者各病理亚型组间性别比较差异有统计学意义(P<0.05)，年龄、吸烟史比较差异均无统计学意义(均P>0.05)，见表1。

表1 肺浸润性腺癌各病理亚型患者的临床资料

2.2 肺浸润性腺癌各病理亚型的CT征象

89例肺浸润性腺癌患者结节位于右肺上叶27例，右肺中叶9例，右肺下叶17例，左肺上叶30例，左肺下叶6例，病灶主要分布于两肺上叶。结节形状规则24例，不规则65例，各亚型间结节形状差异无统计学意义(P>0.05)。结节边界清晰66例，不清23例，各亚型间边界是否清晰差异无统计学意义(P>0.05)。结节密度为纯磨玻璃密度结节19例，混合磨玻璃密度结节35例，实性结节35例，各亚型间结节密度差异有统计学意义(P<0.05)。结节呈浅分叶41例，深分叶48例，各亚型间结节深浅分叶差异无统计学意义(P>0.05)。结节边缘无毛刺37例，细短毛刺32例，长毛刺20例，各亚型间结节边缘毛刺征差异有统计学意义(P<0.05)。结节无胸膜凹陷征37例，有胸膜凹陷征52例，各亚型间胸膜凹陷征差异有统计学意义(P<0.05)。结节无空泡76 例，有空泡13例，各亚型间空泡征差异有统计学意义(P<0.05)。结节内部有支气管截断15例，无支气管截断74例，各亚型间结节内部支气管截断征差异无统计学意义(P>0.05)。结节内部伴有小支气管增宽31例，无小支气管增宽58例，各亚型间结节内部小支气管增宽情况差异无统计学意义(P>0.05)。结节周边有血管集束征39例，无血管集束征50例，各亚型间结节周边的血管集束征差异无统计学意义(P>0.05)。见表2、图1。

表2 肺浸润性腺癌各病理亚型患者的CT征象

图1 肺浸润性腺癌各病理亚型CT图像 A(横断位)、B(矢状位)：贴壁生长型，左肺下叶纯磨玻璃结节，大小12 mm×12 mm，内见少许实性成分，内部小血管周围间质增厚，斜裂胸膜凹陷征；C(横断位)、D(冠状位)：腺泡型，左肺上叶舌段实性结节，大小16 mm×15 mm，见分叶、毛刺、胸膜凹陷征，内见充气的小支气管影；E(横断位)、F(冠状位)：乳头型，混合磨玻璃结节，大小21 mm×16 mm，见分叶、毛刺，内见增宽的小支气管影，周围见血管集束征；G(横断位)、H(冠状位)：微乳头型，右肺下叶实性结节，大小15 mm×13 mm，见分叶、毛刺，内见小空泡征及小支气管增宽；I(横断位)、J(冠状位)：实体型，右肺尖实性结节，大小12 mm×10 mm，见分叶、毛刺

3 讨 论

肺浸润性腺癌是指磨玻璃结节中浸润灶大于5 mm，肿瘤细胞除贴壁生长方式外，还有腺泡状、乳头状、微乳头状和实性生长方式以及肿瘤细胞浸润肌纤维母细胞间质。本研究显示，肺浸润性腺癌的结节多位于两肺上叶，右肺多于左肺。本组病例女性多于男性，是由于肺腺癌多发生于女性。不吸烟者多于吸烟者，是由于女性吸烟少于男性。肺浸润性腺癌是早期肺腺癌的一种主要病理类型，具有一定侵袭性，破坏性较低，侵袭性多表现在局部，以小叶间隔蔓延为主，小叶间隔对肿瘤细胞起到一定的阻隔作用，影像上主要表现为形状较规则结节[5]。本研究表明，肿瘤的形状以不规则型为主，这是因为肺浸润性腺癌具有很强的浸润性[6]。此外，肿瘤边界清晰的例数明显多于不清晰者，这是由肿瘤侵袭性的强弱及小叶间隔的阻隔作用所导致。侵袭性较弱的肿瘤多为贴壁生长型、腺泡型和乳头型，表现为边界清晰；而侵袭性较强的肿瘤多为微乳头型和实体型，多表现为边界不清晰。

此外，肺结节内的实性成分是由肿瘤细胞浸润、纤维成分及部分肺泡塌陷所构成，影像表现以混合磨玻璃结节或实性结节为主[7]。结节的密度代表了实性成分的多少，可反映肿瘤的侵袭性，对病理亚型的鉴别有重要作用[8-10]。空泡征是指病灶内小于5 mm的透亮影，其病理基础主要是尚未被肿瘤破坏、替代的肺结构支架如肺泡、扩展扭曲的未闭细支气管等。本研究表明，空泡征的出现在肺浸润性腺癌各病理亚型间差异具有一定的统计学意义。由于肺浸润性腺癌具有不均匀膨胀性生长和浸润的特点，其内部纤维组织的增生可导致胸膜凹陷征的发生[11]。本研究表明，胸膜凹陷征在肺浸润性腺癌各病理亚型间差异有统计学意义，说明各病理亚型结节内部肿瘤细胞及纤维组织收缩力不一致。血管集束征是指病灶周围的一支或多支血管结构受牵拉向病灶方向集中或进入病灶内部，而分叶征的发生是由肿瘤不等速生长且边缘受到阻挡而形成的，因此血管集束征的发生和分叶征的存在具有一定的相关性。

综上所述，肺结节的密度、毛刺、胸膜凹陷征及空泡征可在一定程度上反映肺浸润性腺癌病理亚型，影像征象可提示肺浸润性腺癌的病理亚型及侵袭性，从而指导手术术式的选择，避免患者出现过度手术损伤事件的发生。影像征象与肺浸润性腺癌病理亚型的关系具有重要意义，为临床实现个体化医疗及决策等提供帮助。由于本研究样本量少，尤其是乳头型、微乳头型和实体型的病例数较少，组间没有进行两两比较，有待今后进一步扩大样本量进行论证。