黄保华

患者女性，77岁，因尿频、尿急40余天伴肉眼血尿10余天入院。患者于2017年2月16日在当地县医院就诊，并行活检，病理诊断：考虑为膀胱浸润性尿路上皮癌，未行免疫组化检查。于2017年2月底转入我院，CT示膀胱内多发占位性病变，考虑为恶性肿瘤。膀胱镜检查示：膀胱右侧壁可见一直径6.5 cm的菜花样肿物，左后侧壁可见一直径3 cm的菜花样肿物，均存在活动性出血。行经尿道膀胱肿瘤电切术，切除组织送病理检查。

病理检查眼观：灰白色碎块组织一堆，大小8 cm×8 cm×2 cm，质地较硬。镜检：膀胱组织部分可见尿路上皮被覆，上皮下大部分区域可见异型大细胞弥漫分布，胞核圆形、卵圆形或多边形，空泡状，核仁明显，胞质少，病理性核分裂象易见，灶性区域可见肿瘤细胞浸润破坏平滑肌组织，并可见较多胞质透明的组织细胞及少量小淋巴细胞散在分布(图1、2)。免疫表型：肿瘤细胞CD45、CD20(图3)、BCL-2均弥漫阳性，BCL-6有60%区域阳性，MUM1有40%区域阳性，p53有60%区域阳性，CD10少量弱阳性，CKpan、CK7、CEA、CA125、CD30、CD5和TdT均阴性，CD3少量反应性淋巴细胞阳性，Ki-67(图4)增殖指数为90%。

病理诊断：膀胱原发性弥漫大B细胞淋巴瘤。

讨论为明确诊断，本例主要进行了以下鉴别诊断。(1)尿路上皮癌及转移性肿瘤(如转移癌、精原细胞瘤、恶性黑色素瘤)：肿瘤细胞CKpan、CK7均阴性可以排除原发性癌及转移性癌，肿瘤细胞CD45、CD20均弥漫阳性可以明确肿瘤细胞为B淋巴细胞来源，因此可以排除转移性精原细胞瘤及恶性黑色素瘤。(2)伯基特淋巴瘤：伯基特淋巴瘤发病高峰年龄为4～7岁，是儿童最常见的恶性淋巴瘤，老年人少见，本例为77岁老年人，不支持伯基特淋巴瘤诊断；另外，大多数伯基特淋巴瘤的典型特征是缺少宿主反应，大多数活检中几乎见不到CD3阳性T淋巴细胞，而本例可见少量CD3阳性T淋巴细胞，不支持伯基特淋巴瘤诊断；免疫表型上，伯基特淋巴瘤中常CD10阳性、BCL-2阴性，而本例CD10为少量弱阳性，BCL-2弥漫阳性，不支持伯基特淋巴瘤诊断。因此，可以排除伯基特淋巴瘤。弥漫大B细胞淋巴瘤好发于老年人，中位年龄为70岁，最常见为非霍奇金淋巴瘤。患者表现为淋巴结迅速增大或结外部位形成肿物，40%以上原发于结外，胃肠道是最常见的淋巴结外好发部位，也可见于骨[1]、睾丸、脾脏、Waldeyer咽淋巴环、涎腺、甲状腺、肝脏、肾脏和肾上腺、皮肤、中枢神经系统、女性生殖道、肺[2]等部位，原发于膀胱非常罕见[3]，并且易误诊。该患者通过影像学检查，仅发现膀胱肿物，未发现淋巴结肿大及其他部位肿物，血液检查无明显异常，既往无淋巴瘤病史。根据临床表现、组织形态及免疫表型特征，可明确诊断为膀胱原发性弥漫大B细胞淋巴瘤。正常膀胱组织没有淋巴细胞，正常情况下很多没有淋巴细胞的淋巴结外组织也会原发淋巴瘤，如甲状腺正常情况下没有淋巴细胞，但也可以原发淋巴瘤。目前已知桥本甲状腺炎与甲状腺淋巴瘤有关[4]，依此类推，膀胱原发性淋巴瘤可能与膀胱慢性炎症或感染病毒引起淋巴细胞浸润有关。本例膀胱原发性弥漫大B细胞淋巴瘤周围可见淋巴细胞浸润，其具体发病机制有待于进一步研究。

图1瘤组织可见膀胱组织被覆上皮，上皮下可见少量淋巴细胞及浆细胞散在分布图2瘤细胞胞核空泡状，核仁明显，病理性核分裂象易见，并可见较多胞质透明的组织细胞散在分布图3瘤细胞胞膜CD20弥漫阳性，EnVision法图4瘤细胞胞核Ki-67阳性，EnVision法