肖晓岚，王玉婷，左国杰，赖李忠

患者女性，53岁，左侧乳腺红肿疼痛半年，破溃流脓半个月。CT示左侧乳腺体积增大，密度不均匀，可见不规则片状高密度灶，边缘模糊，考虑慢性感染性病变。入院后第2天，行左侧乳腺坏死组织清除术。入院后第5天，行乳腺单纯切除术。

病理检查眼观：左侧乳腺坏死组织清除术标本，碎组织一堆，大小共20 cm×16 cm×5 cm，大部分区域切面灰红、灰褐色，局灶区域切面灰白色，质中。乳腺单纯切除术标本：单纯乳腺切除术标本1个，大小20 cm×20 cm×15 cm，表面带皮瓣乳头，皮瓣面积16 cm×8 cm，乳头直径1.5 cm，距乳头4 cm处皮瓣上见一长13 cm的手术缝合切口。切面实性，灰红、灰褐色，局部灰白色，肿瘤周围无包膜，与乳腺实质分界不清，基底部见肿瘤组织呈灰白色多结节状(图1)。镜检：左侧乳腺坏死组织清除术标本，绝大部分为变性坏死组织，部分变性坏死组织内可见大量杆菌。局部区域(对应大体检查灰白色区域)为梭形细胞增生，细胞排列呈短束状或席编状，在不同的区域，梭形细胞的异型程度不同，部分区域细胞形态温和，部分区域细胞异型明显伴大量核分裂(≥10/10 HPF)；可见极个别导管结构，导管结构的数量1～3个每张切片。乳腺单纯切除术标本：可见经典的叶状结构(图2)及典型的双向分化结构(图3)，同时也能见到间质细胞过度增生、导管结构稀少的区域，即使在间质细胞过度生长的区域，也能在每张切片上看到1个或1个以上的导管结构。免疫表型：间质细胞vimentin弥漫阳性，p63阳性(阳性率约70%，阳性程度强)(图4)，p40阳性(阳性率约30%，阳性程度中等)(图5)，CK(AE1/AE3)、CD34局灶阳性(图6)，SMA局灶弱阳性；CK34βE12、CK5、CK8/18、GATA-3、SOX10、BCL-2、CD117、HHF35、desmin均阴性。

病理诊断：恶性叶状肿瘤。

图1乳腺单纯切除标本，大部分区域灰红、灰褐色，基底部局部组织灰白色多结节状图2可见典型叶状结构图3上皮间质双向分化图4异型间质细胞p63阳性，EnVision两步法图5异型间质细胞p40阳性，EnVision两步法图6异型间质细胞CD34局灶阳性，EnVision两步法

讨论叶状肿瘤占所有原发性乳腺肿瘤的0.3%～1%，大多数叶状肿瘤是良性的，恶性叶状肿瘤少见。叶状肿瘤是纤维上皮性肿瘤，当肿瘤具有间质细胞核明显多形性，间质过度生长以至1个低倍视野下仅见间质而未见上皮成分、核分裂象增加(≥10/10 HPF)、间质细胞弥漫性增多及浸润性边界等特点时诊断为恶性叶状肿瘤。当存在恶性异源性成分时，即使缺乏其他恶性特征也可诊断为恶性叶状肿瘤。由于肉瘤样成分的过度生长，上皮性成分有可能必须通过多切面细致取材才能发现。

伴有间质细胞过度生长的恶性叶状肿瘤，在取材有限的情况下，需与化生性癌鉴别。化生性乳腺癌与叶状肿瘤中肉瘤样过生长区域的有用标志物包括：CK、p63、CD34和BCL-2。CK和p63在叶状肿瘤中呈阴性，在化生性乳腺癌呈阳性；CD34和BCL-2的表达与之相反[1]。最近有研究显示[5-6]恶性叶状肿瘤间质细胞可不同程度地表达p63，CK可散在或斑片状表达。部分恶性叶状肿瘤间质细胞CD34失表达[5]。提示在取材有限，HE切片未见双向分化结构，只有过度增生的梭形细胞且免疫组化标记CK、p63阳性，CD34阴性的情况下，恶性叶状肿瘤难以与化生性癌鉴别，最终诊断依靠完整的肿物切除，广泛取材，整体评估。另外，伴间质过度生长的恶性叶状肿瘤，还需与孤立性纤维性肿瘤、隆突性皮肤纤维肉瘤、恶性外周神经鞘膜瘤、纤维肉瘤、平滑肌肉瘤、横纹肌肉瘤、脂肪肉瘤、软骨肉瘤、骨肉瘤等鉴别。孤立性纤维性肿瘤、隆突性皮肤纤维肉瘤也可表达CD34，且恶性叶状肿瘤可以伴有异源性成分[2]，所以，在取材有限的情况下，鉴别诊断可能很困难。但是，与其他所有肿瘤不同的是，恶性叶状肿瘤是上皮和间质双向分化，并且上皮成分由上皮和肌上皮双层结构组成，上皮呈良性改变。广泛充分取材，认真观察组织形态，再合理运用免疫组化标记，将有助于正确诊断。