练雯 张雪琴 梁圆圆 陶涛

[摘要]通过问卷调查和随机访谈，了解广州医科大学“四证合一”的医学专业硕士研究生成就动机、学业自我效能感和社会支持的现状及其与医学学术学位硕士研究生的差异，提出注重校园文化或医院文化建设，鼓励学生加强锻炼;提高专业满意度;构建良好的社会支持系统等有针对性的教育对策和管理建议。

[关键词]四证合一;医学专业;学位硕士研究生;成就动机;学业自我效能感;社会支持

[中图分类号]G643

[文献标识码]A

[文章编号]2095-3437（2020）03-0165-05

为推动我国医学教育改革发展，2014年6月，教育部、国家卫生计生委等六部门下发了《关于医教协同深化临床医学人才培养改革的意见》，提出临床医学硕士专业学位研究生参加住院医师规范化培训。自2015年起，各医学院校对新入学的临床医学硕士专业学位研究生，采用专业学位研究生培养与住院医师规范化培训相结合的方式进行培养，达到毕业条件者，可同时获得《执业医师资格证》《住院医师规范化培训合格证书》《硕士研究生毕业证》以及《硕士学位证》四证。2017年7月国务院办公厅印发《关于深化医教协同进一步推进医学教育改革与发展的意见》，就推动医学教育改革发展做出部署，进一步提出要深化专业学位研究生教育改革，加强临床教学基地建设。

“四证合一”的培养模式有利于推动我国医学硕士生教育由以培养学术人才为主向培养学术和应用型人才并重的战略转变。但是由于医学专业学位研究生在校学习时间减少，轮转临床培训过程中人际交往复杂性和不稳定性增加，遇到问题时求助途径少，收入对比冲突明显，考核压力大等原因，“四证合一”的医学专业学位硕士研究生面临较大的身心挑战。汪旸的研究表明，“四证合一”的医学专业学位硕士研究生出现了不同程度的压力问题和心理不适。因此，探讨“四证合一”培养模式下医学专业学位硕士研究生的学习、心理现状和教育管理对策，对于提升医学人才培养质量具有重要意义。笔者对广州医科大学“四证合一”的医学专业学位硕士研究生和医学学术学位硕士研究生的成就動机、学业自我效能感和社会支持现状进行了调查和访谈，旨在发现医学生存在的学习和心理困惑，提出有针对性的教育改进措施，促进医学研究生教育和管理。

一、调查对象和方法

本研究共发放调查问卷1000份，回收有效问卷788份，有效率为78.8%。调查对象为实施“四证合一”教育改革后的广州医科大学的医学专业学位硕士研究生386人和医学学术学位硕士研究生402人。调查问卷包括成就动机量表、社会支持量表、学习自我效能感，以及自编人口学问卷（含性别、年龄、专业、年级、生源地、培养类型、是否应届考取研究生、是否独生子女、恋爱婚姻状况、运动频次、专业满意度）。采用SPSS17.0软件对数据进行描述性统计和差异性分析。

本研究同时对50人进行了访谈，其中“四证合一”的医学专业学位硕士研究生22人，医学学术学位硕士研究生28人，访谈问卷为自编问卷，含18道问答题，主要包括选读“四证合一”的医学专业学位硕士研究生和医学学术学位硕士研究生的原因、对“四证合一”政策的了解情况、目前的学习工作生活情况、压力情况、缓解压力的方法、运动频次、心理健康自评情况等内容。

二、调查结果

（一）“四证合一”的医学专业学位硕士研究生的成就动机现状

成就动机，是驱动一个人在社会活动的特定领域里以求获得成功或取得成就的内部力量，它影响着个体对自己学业的评价和行为。本次调查使用的量表中成就动机包括两个维度，即追求成功的动机和避免失败的动机。追求成功的动机得分减去避免失败的动机的得分就等于成就动机总分。成就动机的总分越高，其成就动机就越强。心理学家阿特金森认为，当避免失败的动机超过追求成功的动机时，便会表现出焦虑退缩，而去选择那些避免失败机会的目标;反之就会表现出奋发向上，积极努力的倾向。

调查结果显示（见图1）：“四证合一”的医学专业学位硕士研究生（以下简称“研究生”）是否为应届生、是否单身、是否经常运动以及年龄和专业满意度的不同，都会造成其成就动机的差异。

本次接受调查的386名“四证合一”的医学专业学位硕士研究生中，非应届生86人，占22.3%，应届生294人，占76.2%。调查发现，应届研究生的成就动机总分（3.3675±9.699）（p=0.047）显著高于非应届研究生的成就动机总分（0.1163±8.092）;访谈中也发现非应届研究生其考研的目标更单一，大多数是为了找到安稳、高收入的工作。

单身研究生（210人，54.4%）的追求成功动机显著高于非单身（含有伴侣、已婚和已婚已育）研究生（176人，45.6%），其避免失败动机显著低于非单身。可见，单身研究生的成就动机总分（4.809±9.693）显著高于非单身研究生的成就动机总分（0.341±9.146）（p=0.016）。这可能是单身者将更多的注意力放在学业上，其更专注于个人成就。而非单身者注意力会被分散，由于顾忌“另一半”，这会让其避免承担失败的后果。

经常运动的研究生（80人，20.7%）其成就动机总分（6.025±11.623）显著高于不经常运动（304人，79.3%）的研究生的成就动机总分（1.875±8.971）（p=0.016），其避免失败动机的得分也显著低于不经常运动的研究生。访谈中笔者也发现，经常运动的研究生更敢于挑战自我，更能坦然面对失败。谭建共等人的研究表明，大学生的运动表现与渴望获得成就的因素有关，如积极面对困难、解决困难的能力以及渴望成功的满足感。

本次调查中，60.1%的研究生专业满意度很高或较高（232人），其成就动机总分（4.112±9.839）和追求成功动机的得分均显著高于专业满意度低的研究生的成就动机总分（0.753±9.141）（p=0.018）和追求成功动机的得分。在访谈中笔者也发现，专业满意度高的研究生更有学习动力，更希望自己在专业方面有所成就。研究也表明，大学生专业认同感与学习满意、成就动机关系密切。

大于等于25岁的研究生（218人，56.5%）避免失败的动机显著高于小于25岁（168人，43.5%）的研究生，访谈中也发现，随着年龄的增大，研究生越来越担心学业失败。

（二）“四证合一”的医学专业学位硕士研究生的学业自我效能感现状

学业自我效能感是指个体对自身成功完成学业所具有的能力的判断和自信。学者梁宇颂认为，大学生学业自我效能感越好，其心理健康状况越好。学业自我效能感包括学习能力自我效能感和学习行为自我效能感。学习能力自我效能感是个体对自己是否有能力完成学业，取得良好成绩和避免学业失败的估计;学习行为自我效能感是学生对自己的学习行为是否能够达到学习目标的估价。

调查结果显示（见表1）“四证合一”医学专业学位硕士研究生（以下简称为“研究生”）的学业自我效能感因性别、生源地、是否为独生子女和是否经常运动不同而产生显著差异。

男生（194人，50.3%）的学习能力效能感（38.979±6.922）、学习行为效能感（35.041±5.662）均显著高于女生（192人，49.7%）的学习能力效能感（32.681±6.924）（p=0.007）和学习行为效能感（32.218±5.187）（p=0.000）;来自城市的研究生（178人，4 6.1%）的学习行为效能感（34.595±5.756）显著高于来自农村（208人，53.9%）的研究生（32.817±5.353）（p=0.027）。这可能是因为城市的学生家庭生活环境相对比较优越，其对自我的积极评价、自信心更高。

独生子女（84人，21.8%）的研究生的学业自我效能感总分（74.428±12.148）显著高于非独生子女（302人，78.2%）的研究生（70.397±11.075）（p=0.042）。这可能是因为独生子女是家中的“焦点”，其在很多方面受到的重视程度要高于非独生子女，比如父母的关心、呵护和照顾等。

经常运动的研究生的学业自我效能感总分（74.525±11.190）和学习能力自我效能感（39.700±6.190）均显著高于不经常运动的研究生的学业自我效能感总分（70.447±11.380）（p=0.044）和学习能力自我效能感（37.105±7.185）（p=0.038）。访谈对象也认为，经常运动能提高自信和克服困难的勇气。这给我们的教育工作带来了一定的启示。

（三）“四证合一”的医学专业学位硕士研究生的社会支持现状

社会支持是个体通过社会联系所获得的能减少心理应激反应、缓解精神紧张状态、提高社会适应能力的影响。本次调查使用的量表中的社会支持包括客观支持、主观支持和对支持的利用度3个维度。客观支持是指客观的、可见的或实际的支持，包括物质上的直接支援，社会网络、团体关系的存在和参与等;主观支持是指个体在社会中受尊重、被支持、被理解的情感体验;对社会支持的利用度是指个体对社会支持的利用情况，每个人对社会支持的利用度存在着差异。

本调查结果显示（见图2），“四证合一”的医学专业学位硕士研究生（以下简称“研究生”）的社会支持在性别、年龄、是否为应届生、是否为独生子女、是否单身几方面存在显著差异。

女研究生的支持利用度（8.489±1.741）显著高于男研究生的支持利用度（7.979±1.534）（p=0.032）;男性访谈对象也表示，在遇到问题或困难的时候，大多数都是自己想办法解决。这说明女性更善于利用社会支持，这与张海莲及李雯对医学研究生的研究结果一致。这可能是由于在传统观念中男性被认为是强有力的，是最能忍耐和独立的，这导致其从小就养成独立处理问题的习惯，遇到困难时拒绝别人的帮助。而女性往往被认为比较弱小，需要被保护，这导致其较容易对周围的人有更多的情感表露与互动，遇到困难时会主动地寻求亲密感和外界的支持，并且善于利用社会支持来处理问题。

大于或等于25岁的研究生的主观支持（21.678±3.582）和社会支持总分（38.339±5.377），均显著高于小于25岁的研究生的主观支持（20.142±3.422）（p=0.003）和社会支持总分（36.178±5.172）（p=0.005）。非应届生的研究生的客观支持（9.046±2.439）显著高于应届研究生的客观支持（7.925±2.171）（p=0.004）;非应届的访谈对象多次谈论到在遇到问题或困难的时候，自己的社会支持来源会比较多。这可能是非应届生由于有工作经历和较多的社会经验，其物质方面的支援较多。同时，其拥有的社会网络和团体关系较多。因此，其客观支持会更高。

非独生子女的研究生的主观支持（21.377±3.530）显著高于独生子女的主观支持（19.690±3.516）（p=0.007）。这可能是与非独生子女有兄弟姐妹相伴，其情感上较独生子女有更多的支持。非独生子女的访谈对象也多次谈论到在遇到问题或困难的时候，自己经常会向兄弟倾诉或寻求支持和帮助。

非单身的研究生，其客观支持（8.881±2.241）、主观支持（22.170±3.448）、社会支持总分（39.170±5.017）均显著高于单身的客观支持（7.600±2.173）（p=0.000）、主观支持（20.038±3.422）（p=0.000）、社会支持总分（35.914±5.249）（p=0.000）。这表明非单身的群体所获得客观支持、主观支持和社会支持总分均较多。非单身的访谈对象也多次谈论到伴侣对自己的支持。

（四）“四证合一”医学专业学位硕士研究生和医学学术学位硕士研究生的成就动机、学业自我效能感和社会支持的比较

本调查对386名“四证合一”的医学专业学位硕士研究生与402名医学学术学位硕士研究生的成就动机、学业自我效能感和社会支持分别进行了比较，结果显示，两类培养模式的医学研究生在学業自我效能感和社会支持的得分上没有显著差别，但在成就动机方面有很大的不同。

与医学学术学位硕士研究生相比，“四证合一”医学专业学位硕士研究生的成就动机明显偏低，而避免失败的动机呢显偏高。在“四证合一”的医学专业学位硕士研究生中，大于等于25岁的研究生、城市的和女性研究生以及单身的研究生其避免失败的动机更强，而成就动机更低。结合访谈情况，笔者认为这种差异可能是由于两者报考投入、培养模式、工作学习生活环境和追求目标的不同造成的。

首先，报考投入方面。由于“四证合一”的医学专业学位硕士研究生毕业后拿到四个证（毕业证、学历证、执业医师证和医师规培证）且能直接进入临床工作。因此，“四证合一”的医学专业学位硕士研究生入学考试竞争激烈，这批能顺利进入“四证合一”培养的医学专业学位硕士研究生为此付出了艰辛的努力，这些都让他们更担心付出后没有收获。“四证合一”的女医学专业学位硕士研究生由于报考的高投入、临床和科研双重压力，以及临床轮科的高强度工作，造成其更害怕失败。

其次，培养模式方面。“四证合一”的医学专业学位硕士研究生的培养方式不同于以往有导师直接指导，而是按照规范化培训要求在基地各临床科室轮转，其与自己的导师接触较少，与自己的师兄师姐也联系较少。并且，在访谈中不少“四证合一”的医学专业学位硕士研究生也表示，自己和导师对目前专业学位的培养模式和毕业要求了解不充分，甚至有部分导师还是按照医学学术学位硕士研究生的培养模式进行培养。这样导致他们在培养的过程中会有“不踏实”的感觉，担心自己毕业的时候不能如期拿到“四证”，害怕失败。而医学学术学位硕士研究生的培养模式相对成熟，实验室大多有导师及师兄师姐的引导，他们在遇到问题时能寻求帮助。

再次，工作学习和生活环境方面。“四证合一”的医学专业学位硕士研究生的临床轮科的工作强度大，且部分学生还有科研压力。在访谈中，不少“四证合一”的医学专业学位硕士研究生表示为了早点出实验结果，他们每天下了临床班都会泡在实验室。周一至周五在临床上班，周六周日做实验已经是常态。而医学学术学位硕士研究生的工作学习环境较单纯，主要是以实验室为主。生活环境方面很多农村学生由于家庭经济的困难，将学到一技之长、方便就业、减轻父母负担作为自己的目标，因而其拥有更强的奋斗精神和坚强信念，在艰难险阻面前不回避、不畏惧，积极面对现实，向往成功，避免失败动机低，成功动机高。而很多城市学生优越感较强，他们的社会支持和社会资源更多，有时候不愿意付出，害怕失败。

最后，追求的目标方面。大多数“四证合一”的医学专业学位硕士研究生追求的目标是短期的目标，即毕业后能找到一个稳定而收入较高的工作。而医学学术学位硕士研究生追求的目标是长期的目标，即在科研方面有所建树。同时，医学学术学位硕士研究生了解到，一方面自己毕业后如果要参加工作，还要继续参加医师规范化培训;另一方面，他们也认识到科研思维的培养和研究工作是一个长期而漫长的过程。所以，他们具有长远目标，并孜孜不倦地追求，没有丝毫的放松。

三、对策和建议

（一）注重校园文化或医院文化建设，鼓励学生加强锻炼

按照国家相关政策规定，“四证合一”下的医学硕士研究生必须保证完成长达33个月的临床科室轮转。从他们7月初入学至毕业的3年时间内，共有36个月的时间，减去医师规培的33个月，他们原来的学习内容必须在3个月内完成。因此，由于所学专业的特殊性，“四证合一”下的医学硕士研究生不仅承受着科研、就业、婚恋等压力，也承担着治病救人的工作。

本次调查发现，经常运动不仅可以提高医学研究生的成就动机，激励他们奋发向上，同时对提升他们的学业自我效能感有极大帮助。因此，作为教育工作者，要注重校园文化或医学文化建设，鼓励学生加强锻炼。1.结合“四证合一”的医学专业学位硕士研究生的特点，开展丰富多彩的科技、文体活动，鼓励学生多参与，促进他们相互的交流和沟通，为他们创造一个较为宽松的外界环境，使他们的心理紧张得以放松。2.将医德教育的内容积极融入校园文化或医院文化建设中，全面发挥其育人功能。通过校园文化或医院文化的德育功能促进“四证合一”的医学专业学位硕士研究生的医德教育，培养德才兼备的医学人才，增强临床工作的实效性。3.学校或医院应该加大经费投入，增加文化体育设施，提供良好的平台和硬件设施，比如完善运动设施建设，给学生提供更好的运动场所。

（二）提高专业满意度

本调查结果显示，60.1%的研究生对所学专业表示满意，37.3%的研究生的专业满意度一般，2.6%的研究生对所学专业不满意。对所学专业满意的“四证合一”的医学专业学位硕士研究生，其成就动机总分均显著高于对所学专业不满意的研究生。作为教育工作者应注重培養研究生的专业兴趣，提高他们的专业满意度。1.做好专业的招生宣传。研究生院不仅要及时公布每年的研究生招生简章，还应该与各研究生培养单位联系，做好各专业的招生宣传，让考生在报考前详细而准确地了解专业前景和目前的情况。2.做好入学的专业宣传教育。由于“四证合一”的硕士研究生人学考试竞争激烈，有一部分的研究生报考之前就知道所选专业不理想，但为了增大被录取的机会还是选择了这个专业;或者是第一志愿没被录取而被调剂到了其他专业。为了提高这部分研究生的专业学习兴趣，研究生院、研究生各培养单位以及导师要在入学时就要多做工作，尽量扭转这部分学生对该专业的看法，提高他们对专业的满意度。3.对于那些经过长期引导和教育但教育效果不明显的研究生，要尊重他们对专业的兴趣，毕竟兴趣才是最好的老师。应尽可能地进行专业或相关专业的调换，最大限度地确保他们的专业思想稳定度，从而提高其学习和生活质量。

（三）构建良好的社会支持系统

所谓社会支持系统，是指一种特定的人际关系，简单地说，就是当一个人遇到困难的时候，能够从哪里获得支持和帮助。因此，社会支持作为个体社会生活中一种重要的环境资源，影响着人们的身心健康和行为模式。

作为教育工作者，应重视为“四证合一”的医学专业学位硕士研究生构建良好的社会支持系统。1.社会方面。社会应积极引导，利用大众传媒对孜孜不倦、追求上进的优秀“四证合一”的医学专业学位硕士研究生代表进行正面宣传和报道，从而辐射到整个“四证合一”下的医学硕士研究生群体，引导他们乐观向上，提升其心理素质。2.学校、医院和导师方面。第一，学校和医院应开展丰富的文化活动，导师也要鼓励学生多参加文化活动，从而给他们提供更多与人沟通、交往和协作的机会，同时这也能加深他们对社会的认识，使其逐渐走向成熟。第二，要大力发挥班级、社团、学生组织等社会团体的建设性作用，导师也要鼓励学生多参与社团组织，提供隐性的主观支持，从而使“四证合一”的医学专业学位硕士研究生个体在社会团体中获得满足感和归属感。第三，结合本文研究结果，学校、医院和导师应对以下这些类别的学生提供更多的支持：男性、年龄小、非应届、无工作经验、单身、独生子女、农村生源。3.个人方面。首先，要重视家庭生活，重视与亲朋好友之间的交往，努力构建自己良好的社会支持系统。其次，要积极参加校园或医院的文体活动，加入社团组织，主动与人交流和沟通，创造和谐的人际关系，扩大自身的社会支持来源。再次，科学合理地确定人生目标和发展规划，在其中不断认识自身，同时了解社会，从而对自己的发展做出正确科学的规划和预测。在人生的进程中遇到困难时，不要气馁，要学会从社会支持系统中寻求帮助，及时疏散心中的负能量，妥善解决一些心理问题，这样才能建构一条坚固的心理防线。

[责任编辑：陈明]