高 帅 陈 萍 李明越

王丽娜教授是河南中医药大学第一附属医院妇产科学术带头人，妇产科名誉科主任，在多年的从医生涯中积累了大量治疗胎漏的经验，有丰富的个人体会和思考。王教授指出，自然流产史、人流史、负性生活方式、妊娠内分泌疾病、孕前妇科炎症等疾病史均与胎漏的发生密切相关，指出此类患者多容易罹患湿热血瘀证和肾虚血热证，临证自拟经验方加减，疗效满意。笔者跟师侍诊，总结王师治病用药规律，多角度剖析胎漏验案2则，现分析、总结如下。

1 胎漏-湿热血瘀证

患者王某，女，29岁，已婚。2018年12月18日初诊。主诉：停经63 d，阴道不规则出血15 d。现病史：患者停经63 d，早孕实验阳性，15 d前无诱因出现阴道少量出血，时出时止，淋漓不断，色暗红，质稠，无血块，未见阴道排出肉样组织及水泡样组织，无明显腰酸、腹痛及小腹下坠感，口干苦，心烦不安，眠一般，大便黏腻，小便色黄。经产史：平素月经规律，周期30～35 d，经期5～6 d，2年前因个人原因行人流术，术后经期延长，7 d正常月经量，后少量淋漓出血，色暗红，10余天方净，末次月经:2018年10月16日，量少，色红，无痛经。孕2流1。既往史：平素身体健康。舌脉：舌质暗红，苔黄腻，脉沉滑。辅助检查：入院后查B超示：宫内早孕8周+6天。中医诊断：胎漏；证型：湿热血瘀证。西医诊断：①先兆流产，②子宫内膜炎。方用自拟安宫保胎方：黄芩15 g，丹参20 g，当归12 g，白芍12 g，熟地黄9 g，蒲公英15 g，败酱草15 g，薏苡仁15 g，茯苓15 g，太子参 15 g，黄芪12 g，大枣7枚，海螵蛸15 g，炙甘草6 g。7剂，水煎分早晚温服，日1剂。二诊(2018年12月28日)：服上药后7剂后，阴道出血较前减少，眠可，二便正常。B超示：宫内孕10W+2D，改熟地黄为生地黄以防滋腻太过；患者出血量减少，故减丹参量为10 g，加白及15 g生肌消肿，收敛止血，余守上方，10剂，水煎服。三诊(2019年1月18日)：未见阴道出血，眠可，二便正常。B超：宫内孕13周+1天,子宫大小与孕周相符。守上方，7剂，水煎服，后随访未诉不适，嘱进行围产保健，于2019年7月剖宫产1男婴。

方解：黄芩清热凉血安胎，丹参活血祛瘀，两者为君药；当归、白芍补血养肝，缓急止痛，熟地黄补血活血，化瘀止痛，共奏养血活血之功，为臣药；蒲公英、败酱草清热活血化瘀，以薏苡仁、茯苓利湿健脾兼以清湿热，太子参、黄芪、大枣益气健脾以防泻热太过伤及胎气，均为佐药；海螵蛸涩精益肾，收敛止血,止痛安胎，炙甘草调和诸药，为使药。功用：清热利湿，养血安胎。

按：王师指出，患者孕前有崩漏病史，月经常淋漓不尽，考虑为人流术后子宫内膜受损，发展为子宫内膜炎，炎症反应又会导致组织间隙充血水肿，长期以往，水湿聚集而湿热内生。《景岳全书·妇人归》曰：“又凡胎热者血异动，血动者胎不安”。热伤冲任，扰动胎元，致胎元不固，故妊娠期阴道出血，热邪内扰，故口干苦，心烦不安，大便黏腻，小便色黄，舌暗红，苔黄腻，脉沉滑，均为湿热之征。《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治》中提出：“妇人有漏下者，有半产后因续下血都不绝者，有妊娠下血者……为胞阻”，王师指出崩漏“气虚为本，瘀血为标”，孕后瘀血停留宫内，胎病相挤，血不养胎，从旁而下则阴道出血，故整体辨证为湿热血瘀证，治疗上以清热祛湿，养血活血安胎为主。若由瘀血所致，常规止血之法恐难奏效，巧用药食同源之品蒲公英、败酱草清热祛湿，活血安胎，此为王师组方的点睛之笔。蒲公英载于《唐本草》言：“叶似苦苣，花黄，断有白汁，人皆啖之。”《本草纲目》中曰：“败酱，善排脓破血，故仲景治痈及古方妇人科皆用之。”薏苡仁、茯苓健脾利湿以清湿热；黄芩作为“安胎圣药”常用于热病导致的胎漏、胎动不安，《医宗金鉴》记载：“若见其人瘦而有热，恐耗血伤胎，故宜常服芩以安之”，揭示黄芩在治疗湿热所致胎漏方面具有重要意义。白芍养血柔肝滋阴；熟地黄、当归、丹参补血活血，祛瘀生新兼以清心安神；胎漏病患者总以肾气虚辨证，故以海螵蛸涩精益肾安胎；太子参、黄芪、大枣益气健脾，旨在滋肾摄血安胎，调补冲任；炙甘草调和诸药。二诊阴道出血量减少，减少丹参用量，添加白及用量生肌消肿以增强疗效，余诸证减轻，熟地黄易生地黄以防滋腻太过。三诊继续巩固治疗即可。

现代医学认为[1]，慢性子宫内膜炎症患者内膜处于促炎状态，可感染内膜功能层，造成内膜细胞长期受炎性浸润和炎症介质渗出，一方面，可产生细胞毒性作用，影响精子活力和孕卵着床；另一方面，引起炎症的病原体也使机体产生免疫反应，致敏的活性细胞分泌多种细胞因子及炎性细胞。目前研究较多的是CD8+T细胞及Foxp3+Treg细胞上调可能导致母胎界面免疫紊乱，破坏子宫内膜免疫环境的平衡及稳定，从而不利于受精卵的着床和胚胎发育，导致流产[2]。Kitaya[3]研究认为内膜受到浆细胞的异常浸润并受其分泌的IgM、IgG和IgA等抗体的影响从而对内膜容受性产生影响，导致对生育产生负面影响。此患者人流术后月经时常淋漓不尽，长期以往子宫内膜增生及内分泌紊乱，导致浅表的子宫内膜产生糜烂、溃疡以及鳞状上皮化生。子宫内膜是受精卵存在的土壤，如果子宫内膜中存在炎症，将会造成受精卵发育受阻，造成流产。

现代药理研究[4,5]表明，活血化瘀药丹参、赤芍、当归等具有改善血液状态、血流动力学、促进微循环以及抗炎等作用；清热中药蒲公英、败酱草两者均为天然抗菌植物，在抗菌、解热、提高机体免疫功能方面有较好的治疗效果[6,7]；高鑫等[8]认为黄芩安胎与其清热抗病毒、抗炎以增强免疫力和抑制子宫平滑肌收缩等作用密切相关。太子参、黄芪、大枣等补气中药可具有免疫调节，增强机体抗病及消炎能力，加强体质[9]；白及[10]的药理活性有抗菌、止血、抗氧化、抗溃疡及多种免疫抑制等作用，可促进创面愈合，抑制病原微生物，增强人体免疫力。

2 胎漏-肾虚血热证

患者肖某，女，33岁，已婚。2018年12月16日初诊。主诉：孕36周，阴道淋漓出血10余天。现病史：患者现孕36周，10余天前无明显诱因阴道少量出血，淋漓不止，色鲜红，质稠，伴轻度腰酸，无腹痛及小腹下坠感，口苦咽干，心烦不安，便结溺黄，无恶心呕吐，饮食睡眠可，大小便正常。经产史：既往月经规律，周期30 d，经期3～4 d，量中等，色红，无痛经。既往史：既往2次妊娠均在孕50 d左右胎停育行清宫术。舌脉：舌质红，苔黄，脉滑数。辅助检查：入院查B超示：宫内孕36周，头位，宫壁与胎盘之间边缘不清楚的低回声区。中医诊断：①胎漏；②滑胎；证型：肾虚血热证。西医诊断：①胎膜剥离；②习惯性流产。方用寿胎丸联合保阴煎加减方：盐菟丝子15 g，桑寄生15 g，续断15 g，党参15 g，白术15 g，黄芩15 g，黄柏10 g，熟地黄15 g，生地黄10 g，白芍10 g，丹参15 g，鸡血藤15 g，鹿角胶10 g，麦冬15 g，紫苏梗15 g，川芎10 g，炙甘草6 g。7剂，水煎分早晚温服，日1剂。二诊(2018年12月28日)：服药7剂后，阴道出血停止，腰酸稍减，口干口苦较前明显减轻，大便溏，小便正常。B超：宫内孕37周+6天，宫壁与胎盘之间的低回声区较前缩小；上方去黄柏，生白术改为炒白术改善便溏症状，7剂，水煎服。三诊(2019年1月5日)：患者未诉腰酸，无口干口苦，二便正常。B超：宫内孕38周+6天，宫壁与胎盘之间的低回声区较前明显缩小；因患者预产期将至，未继续开药，患者于5日后于当地医院剖宫产1男婴。

方解：盐菟丝子补肾益精，固摄冲任，以黄芩清热安胎，肾旺自能固胎，热清胎自安，两者一补一清，共为君药；桑寄生、续断补益肝肾，党参、白术益气健脾，以滋肾气，黄柏、生地黄清热泻火以安胎元，均为臣药；佐以熟地黄、白芍养血敛阴安胎，以丹参、鸡血藤、鹿角胶补血活血；紫苏梗、川芎能输气血之滞以理气安胎，麦冬清热除烦，炙甘草调和诸药，共为使药。功用：补肾安胎，清热凉血。

按：《女科经论·嗣育门》载：“女子肾藏系于胎，是母之真气，子所赖也。”肾虚冲任不固，易发生胎漏，这与肾主生殖理论相吻合。故保胎应以强肾为主，以固肾安胎为本，肾强则任脉亦强，如此胎则能巩固。王师指出有滑胎病史的患者，肾气受损，气血亏虚，热从中生，另外，现代女性压力大、经常熬夜，易伤及肾阴，肾阴亏虚，阴虚生内热，故肾虚血热证型较为多见。治疗上，王师强调以补肾安胎、清热凉血为主要治则，提出“清热”之法，故以寿胎丸联合保阴煎加减清热凉血，养血安胎。寿胎丸出自《医学衷中参西录》，方中菟丝子补肾，肾旺则荫胎；桑寄生养精血，强筋骨以壮胎气；续断亦补肾，调冲任安胎；阿胶与鹿角胶温补肾阳，益精养血，共奏补肾养血固胎之效。保阴煎是清热安胎的经方，源于《景岳全书》言：“胎气有热而不安者……保阴煎之类主之”。方中生地黄性寒，清热养阴滋肾、凉血止血；熟地黄补血滋阴、填精益髓；黄芩乃安胎圣药，兼黄柏具有清热泻火作用，热清则胎自安；白芍甘补酸敛，养血敛阴；《傅青主女科·妊娠》中记载：“脾为后天，肾为先天……补肾而不补脾，则肾之精何以遽生也，是补后天之脾，正所以补先天之肾也”。以党参、白术益气健脾，以滋肾气以防清热太过损及胎元。《血证论·瘀血》中提出：“吐衄便漏，其血无不离经……此血在身不能加于好血，而反阻新血之化机。”绒毛膜下血肿是离经之血，瘀阻子宫、冲任，瘀血不去，新血不生，胎失所养而不固，发为胎漏，故在补肾安胎、清热利湿的基础上酌情加用活血化瘀类药物[11]，故选用平和之品丹参、鸡血藤补血活血；《景岳全书·妇人规》曰：“病生于内者，当先以静心为主，然后因其病而药之。”罹患此病者一般长期处于焦虑、压抑状态，承受较重心理负担，气郁血气失和，则血不养胎，故稍加川芎输气血之滞，以麦冬、丹参滋阴清热除烦；紫苏梗在《随息居饮食谱》曰：“安胎，活血定痛。”故亦用于安胎。炙甘草酸甘滋阴清热，调和诸药。二诊诸证减轻，方药随证加减，余继续巩固治疗即可。

现代医学认为[12]，胎膜分离临床表现为一过性或者间断性阴道出血，伴或不伴有腹痛、腹部不适等症状，在B超上常提示为胎膜后局限性液性回声区。造成胎膜剥离原因诸多，对于人工流产或清宫术后的患者，子宫内膜基底层损伤，再次受孕后绒毛膜与底蜕膜间的牢固性及稳定性受到不同程度的破坏，当子宫受到一定外力致震荡时，极易形成胎膜后血肿[13]。王师认为，本案例中，此患者有2次不明原因胚胎停育病史，考虑其发病机制与免疫相关。Th细胞在免疫系统中起重要作用，研究发现[13]，Th1/Th2的不平衡可能导致绒毛膜下血肿，且偏向Th1细胞移动，肿瘤坏死因子可诱导产生白介素及白介素-6，增强中性粒细胞对血管内皮细胞黏附作用，激活凝血系统引起血栓，并破坏子宫内膜给胎盘和腺体提供营养的组织，导致出现血肿，会引起胎盘剥离，甚者导致流产。

现代药理研究表明，寿胎丸中菟丝子中含有黄酮、甾醇、多糖等多种化学成分[15]，能提高雌孕激素水平，抑制子宫平滑肌收缩，减少流产发生率[16]；桑寄生含有黄酮素、锌锰等成分，可促进胎儿生长发育[17]；续断具有抗炎、抗氧化，抗血小板聚集预防血栓形成，抑制子宫平滑肌收缩等作用[18]。鹿角胶含有孕酮、雌二醇、泌乳素等多种生物激素，能增加子宫内膜厚度，改善内膜容受性，维持妊娠[19]。李杏英等[20]研究表明保阴煎具有止血、抗炎、调节免疫等功效。其中，清热安胎药黄芩、黄柏等在抗菌、解热、提高机体免疫功能方面有较好的治疗效果[21]。以活血化瘀类丹参、鸡血藤抗血栓，促进血液循环，以便宫腔积血的吸收或排出[22,23]。

3 结语

笔者剖析王丽娜教授验案，总结王教授中医辨证治疗胎漏特点，总结如下：①中药保胎治疗用药灵活，且注重中药的现代药理活性，一药多用，药简力专。②整体把握，提倡中医辨证与西医辨病相结合，从现代医学多角度分析中医胎漏病，思维灵活，诊疗明确；另外治病应辨清缓急、补虚泻实，先后天并补，在补肾安胎的基础上健脾和胃，脾肾互资互生。③指出孕期因胎儿为纯阳之体，机体处于阳盛阶段，孕妇常见热证，故滋阴清热中药多应用于此，为点睛之笔。④凡离经之血非好血，为血瘀证，运用活血保胎法见解独到。⑤强调综合分析治疗，认为保胎患者一般精神紧张，心情不佳，故本病心理调节很重要，常添加养心安神之品使心肾交济，有助于疗效。总之，王教授治疗胎漏理论与实践相结合，既有临床病案验证，又有科学理论指导，值得推广。