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朱启勇教授辨治感染后咳嗽的经验

2020-03-04朱梦月苏克雷刘兴慈张业清

广西中医药 2020年1期
关键词:北沙参诃子蝉蜕

朱梦月,苏克雷,刘 茜,刘兴慈,张业清

(1.南京中医药大学第三临床医学院,江苏 南京 210023;2.南京中医药大学附属中西医结合医院,江苏 南京 210028)

感染后咳嗽(post-infectious cough,PIC)是指急性呼吸道感染症状控制以后,遗留咳嗽迁延不愈,通常3~8周,甚至病程更长。咳嗽特点以刺激性干咳或咯少量白色黏液痰为主,常伴有咽痒不适,在吸入冷空气后咳嗽加重[1]。朱启勇教授为第五批、第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师,早年系统学习西医,然后在家学中传承创新,形成了自己的学术思想,真正做到学贯中西,主张辨病与辨证结合,并在临床上不断思辨,其擅长运用中医药治疗呼吸系统疾病,在江苏中医界独树一帜。朱教授善运用养阴祛风止咳法辨治感染后咳嗽,收获良效。本文将其辨治感染后咳嗽的经验介绍如下,以供同道参考。

1 风邪为PIC发病始动因素

感染后咳嗽患者常有上呼吸道感染病史,故又称“感冒后咳嗽”,多数医家将其归属于“外感咳嗽”范畴,据其吹风及遇冷空气等刺激加重,呈痉挛性、阵发性等特点,亦将其归属于“痉咳”“风咳”范畴。刘完素《河间六书·咳嗽》云:“寒、暑、燥、湿、风、火六气,皆令人咳。”喻嘉言《医门法律》又言:“六气主病,风火热湿燥寒,皆能乘肺,皆足致咳。”在六淫之中,“风为阳邪,易袭阳位”,且“风为百病之长,易夹它邪致病”。以上皆说明外感六淫之气均可引起咳嗽,而“风为六淫之首”,肺又为娇脏,位于上焦阳位,故外感咳嗽常以风邪为先导侵袭肺系。

由于风邪为标,众多医家根据“风性善行而数变”“风性挛急”“无风不作痒”等风邪致病特点,力倡祛风止咳。朱教授认为,肺为娇脏,其“只受得本脏之正气,只受得脏腑之清气”,风邪侵袭,气道挛急,肺失宣宿,发为咳嗽。感染后咳嗽病程通常3~8周,属于亚急性咳嗽范畴,前期存在感染驱动因素,临床可见咳嗽、咯少许黄痰等表现。中医也认为,风为阳邪,轻扬开泻,易化热伤津,炼液为痰。故朱教授在使用祛风止咳药的同时,喜联合运用疏风散热之品,如白芷、板蓝根、贯众等,同时这些药物从现代药理来看,对病毒、支原体等非典型病原体引起的咳嗽有一定的治疗作用。对于咽痒即咳等气道高反应表现,酌情使用蝉蜕等虫类药,加强搜风止咳之力。肺喜润恶燥,其连气道、喉咙,风邪未尽,咽喉不利,则口干咽燥,朱教授临证常选用藏青果、木蝴蝶以利咽。临床实际中,感染后咳嗽病程亦可超过8周,咳嗽日久、缠绵不愈,耗气伤阴,此常为风邪挟燥,燥邪伤阴,阴伤更甚,则咳嗽更加迁延难愈,故需从养肺阴的角度来治疗感染后咳嗽以图其本。

2 肺阴亏耗为PIC发病之本

《素问·宣明五气论》云“肺为咳”,指出咳嗽的病位在肺。临床上,感染后咳嗽多发生于冬、春季节,与天气、时令关系密切,初期以上呼吸道感染为主要表现,根据其病程,将其归属于亚急性咳嗽范畴。明代张景岳将咳嗽分为外感和内伤,其在《景岳全书·咳嗽》曰:“咳嗽之要,止唯二证,一曰外感,一曰内伤;内伤之嗽必起于阴分,盖肺属燥金,肺苦于燥,肺燥则痒,痒则咳不能已也。”朱教授认为,感染后咳嗽虽由外感引起,但病程中常有肺阴亏耗表现,如持续性干咳,痰少难以咯出或无痰,甚至痰中夹有血丝,咽干咽痒,口干鼻燥,大便偏干,舌质偏红,少苔或无苔,脉细数或弦细。原因如下:①素体虚弱,肺气不足之人,容易遭受外感时邪,经肌表、口鼻入侵于肺,肺为娇脏,喜润恶燥,其不耐秋之燥邪,肃降无权;②情志不畅,肝火内生,伤津耗液,木火刑金,致肺热叶焦,失于清肃,气逆于上;③饮食失宜,脾胃虚弱,脾土不能生金,或中焦火盛,上灼肺阴,肺气失于润降。正如《症因脉治·气虚咳嗽》中云:“饮食劳倦,中气有损,脾伤则土不生金,肺伤则气怯喘嗽,此子母俱病,而成气虚咳嗽之症也。”总而言之,肺失宣肃,皆能引起咳嗽。

从病理演变角度来看,疾病初期多用清热解毒药,正气不虚者邪去正安。而平素肺气虚弱之人,在清泄之余,损伤肺之气阴,素体阴虚者则加重阴虚[2]。上文已提及,朱师认为,风邪为感染后咳嗽发病的始动因素,风为阳邪,为百病之长,多与燥邪相兼为患。风其性开泄,可胜湿伤津化燥,素体阴虚者,易招感风燥之邪;燥为秋令之气,又易与风邪杂合耗伤阴津,如此反复,久则邪气入络,津液亏虚而生内风,若再遇冷空气、异味刺激等外风刺激,则内外相交犯肺,导致咳嗽反复不止。此种咳嗽特点表现为咽痒即咳,呈痉挛性,咳甚伴气急,西医称之为“气道高反应”。中医治病讲究“治病求本”,为此,朱教授在临证治疗感染咳嗽时除了常规使用祛风止咳类药以外,还倡导加用养阴润肺去燥之品,以达扶正祛邪。

3 养阴祛风止咳法治疗PIC释义

感染后咳嗽的基本病因病机为肺阴亏耗,风邪侵袭。正气不足,无力祛邪外出,邪犯肺气,肺气上逆作咳。朱师治疗感染后咳嗽治法为养阴祛风,利咽止咳。基本处方为:南沙参、北沙参、天冬、麦冬、防风、乌梅、青果、木蝴蝶、诃子、蝉蜕、炙甘草。组方选药讲求符合肺的生理要求,适应肺的功能特点,顺其功而锐其性,随证化裁,灵活机动。

《景岳全书》指出“凡治劳损咳嗽,必当以壮水滋阴为主”,肺液阴伤,强调固护阴液的重要性[3]。南沙参、北沙参、天冬、麦冬为养阴润肺止咳基础用药。南沙参、北沙参皆为滋阴润肺、益气生津之佳品。《本草备要》言:“沙参治久嗽肺痿。”现代药理研究显示南沙参能祛痰、强心、抗真菌[4],北沙参能镇咳、抗突变、调节免疫功能[5]。天冬味甘性寒,麦冬味甘性微寒,《张氏医通》以麦冬与天冬配伍为二冬膏,治肺燥气逆干咳。李东垣在《珍珠囊·补遗药性赋》指出麦冬能退虚火,补肺阴,润燥。西医认为感染后咳嗽为细菌、病毒、支原体、衣原体等非典型病原体感染所致,已有研究表明麦冬可抑制肺炎支原体[6-7]。

防风、乌梅为常用药对,防风为“风药中润剂”,散风而不伤阴,且有升清之性,如《医学启源》所言“泻肺实,散头目中滞气,除上焦风邪”;而乌梅味酸性敛,入肺经,敛肺止咳,并取其“酸甘化阴”之意,一方面可生津止渴,另一方面可防止辛散药发散太过,两药合用,散邪而无伤阴之弊,敛正而无羁邪之嫌。

蝉蜕、诃子为另一药对,蝉蜕气禀清虚,其性轻扬,祛风宣肺以止咳,不论外感、内伤咳嗽均可选用。同时,蝉蜕为虫类药,具有灵动走窜的特性,息风解痉之功,防风与蝉蜕一解外风,一搜内风,二药相合,内、外风皆能平。研究表明蝉蜕可降低平滑肌痉挛,降低气道高反应性[8]。为防肺气散逆过度,以诃子收敛肺气,同时可以养阴。《药品化义》云诃子“味苦而带酸涩,能降能收,兼得其善”。

费伯雄提出“清金保肺,必先甘凉养胃”“胃气和,则津液上行,而虚火自降”。朱教授治疗本病除选用归肺经的药物外,还从孟河医派汲取经验[9],重视补养胃阴的重要性,在处方中加用木蝴蝶、青果。木蝴蝶,入肺、胃、肝三经,其质轻淡,以膜入药,疏肝不伤阴,养阴不郁滞,功用疏肝养肺和胃。青果性平,味甘、酸,归肺经、胃经,有清热、利咽、生津、解毒之功。炙甘草调和诸药。诸药同用,共达养阴清肺、祛风利咽、敛肺止咳之效。

4 验案举隅

患者,女,50岁。2019年4月5日就诊。主诉:咳嗽1个月。患者自诉2019年3月初受凉后出现鼻塞流涕,头痛、乏力,咳嗽,咯少许黄痰,无发热,在社区医院经头孢类药物静滴治疗后,感冒症状好转,但仍余有咳嗽,干咳无痰,白天夜间均作,疲劳后易咳,咽痒,痒即咳,口咽干燥,声音嘶哑,舌质淡红,苔薄白,脉细。查体:咽稍红,扁桃体无肿大,两肺呼吸音粗,未闻及干湿啰音。辅助检查:血常规及胸片检查未见明显异常;肺通气功能正常,支气管舒张试验阴性。西医诊断考虑为“感染后咳嗽”,中医诊断为“咳嗽病”,辨证为“阴虚风咳”。治以养阴祛风止咳法,拟方:南沙参12 g,北沙参12 g,天冬12 g,麦冬12 g,防风10 g,乌梅10 g,青果10 g,诃子10 g,蝉蜕6 g,木蝴蝶3 g,炙甘草3 g。共3剂,每日1剂,煎药机煎成400m l,分早、晚2次温服,并嘱其忌食生冷、辛辣、刺激性食物。4月11日复诊,患者诉3剂药后咳嗽即明显减轻,予原方巩固1周。半月后电话随访示咳嗽已愈。

按:患者病发于感冒后,正气不足,感受风邪,又因使用抗生素,清热解毒之力过甚,正气耗伤,余邪未去,咳嗽月余不愈,肺阴亏耗,肺气失宣,肃降失职,上逆为咳。阴津不复,风邪不祛,故咳嗽缠绵反复难愈。喉为肺之门户,风邪袭肺,咽喉首当其冲,故咽痒,风邪夹燥,耗气伤津,故口干咽燥,治宜养阴祛风、利咽止咳。南沙参、北沙参清养肺阴;天冬、麦冬养阴润燥生津;防风祛风解表止咳;乌梅、诃子敛肺止咳,一散一收,散邪不伤正,敛阴不留邪;蝉蜕开宣肺窍、息风止咳,与防风相合,内、外风兼收;木蝴蝶、青果清热利咽;炙甘草调和诸药。诸药同用,共奏养阴润肺、祛风止咳之功,故收良效。

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