高利华

对于危重症病例而言，营养支持是其治疗体系中必不可缺的组成元素[1,2]，营养支持如处于低效无效状态，则危重症者可能受营养不良影响而走向免疫功能退化与内脏功能受损结局，对其治疗进程的阻碍度不容小视[3]，故营养支持疗法已然成为危重症治疗领域研究热点方向，肠内营养支持技术被视为危重症疾控三大基础性技术类型之一[4,5]，是向危重症者供给药物、热量的重要通道，同时兼具胃液性状观测之效，可为危重症者创设重要的营养物质摄入消化吸收保障[6,7]。胃肠功能有失健全度在危重症者中普遍存在，严重限制经胃喂养有效性，鼻肠管留置由此而成为危重症者高度适用的肠内营养支持通路[8]，但鼻肠管营养通路的构建与维护均具备复杂高难度特点[9,10]，需要科学见效的护理服用来加以适应，我们尝试采用量化精细型护理对ICU危重症鼻肠管留置者施加干预，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年1月至2019年6月收治于我院的危重症者100例为观察样本。纳入标准：满足危重症确诊标准，接受鼻肠管肠内营养支持，知情同意；排除标准：经鼻腔施行颅内手术，利多卡因过敏，胃部手术史，呕吐，嗜铬细胞瘤，胃肠道穿孔，胃肠道机械性梗阻，胃肠道出血。偶数病室入住的50例危重症者设为对照组，男26例，女24例；平均年龄(45.56±7.17)岁；奇数病室入住的50例危重症者设为试验组，男27例，女23例；平均年龄(45.70±7.09)岁。2组危重症鼻肠管肠内营养支持者在年龄、性别比方面差异无统计意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 实施方法 对照组按鼻肠管留置护理常规施护，即按常规流程行鼻肠管插管操作，并常规行鼻肠管维护，试验组接受量化精细型护理干预。

1.2.1 置管:①实施鼻肠管置管操作前，先行安全操作评估，并向患者启动专项教育活动，科普化解析有效营养支持在其疾控体体系中的重要地位，重点突出地解析以鼻肠管通路对其行肠内营养支持的适用性，以视频播放方式展示置管流程与配合细节，以既往成功置管例数对该技术成熟度做出量化表达，缓解护理对象置管恐惧心结，提升置管成功信心，促成有效配合意识行为，对于以呼吸机行呼吸支持的护理对象，先行口腔及人工气道分泌物的完全彻底清除再行置管操作。②插管动作维持于轻稳状态，翻身时确保头部的良好固定，不得扭动护理对象颈部，置管同时行严密专项护理监测，监测内容含生命指征、情绪反应、颅内压力、血流动力学等，发现异状暂停插管，密切关注护理对象表现，情况稳定后再考虑是否继续插管，以科学插管手法操作，不得行胃内垂直插管，因此操作行为可能导致导管于护理对象胃内出现盘绕打折问题，鼻肠管获成功插入后将管路稳妥固定于置管对象的鼻翼部，选用无菌纱布对鼻肠管末端加以良好包裹。

1.2.2 维护:①教育与心理照护。就肠内营养支持重要价值、鼻肠管维护配合方式行详尽教育告知，使护理对象认同鼻肠管对于其早期营养满足与误吸防范的重要意义，高度关注鼻肠管留置使用期患者情绪心理反应，以对因解决方式施以纾解引导，促成鼻肠管留置者的管路适应度，以视频播放形式传递置管期配合注意事宜，避免护理对象因知识缺乏出现不当运动而引发管路弯曲打折甚至脱出等不良事件。②固定与维护。良好稳妥固定鼻肠管后行清晰醒目的标记，对置管长度行量化式记录与专项式交接，严防操作不慎致鼻肠管拔出事件。以轻稳动作并选择适宜型负压开展呼吸机应用者吸痰操作，规避刺激性咳嗽所致鼻肠管的全部/部分脱出事件。执行必要时管路长度预留机制，即于可能导致管路过度牵拉的环节如转运、检查、翻身时，预留出足够管路长度并行稳妥固定后再执行上述操作。选择鼻贴规格时秉持固定有效原则，严防固定失当使护理对象鼻部遭受鼻肠管翘压而形成不适刺激源。鼻肠管固定状态执行班班交接制，存在躁动问题者落实安全约束措施，并行躁动原因的溯源分析，自源头处加控制解决，严防躁动性非计划拔管事件。冲管频次量化设置为每6小时1次，执行喂食喂药操作前后，以20 ml温开水通过脉冲式正压法对鼻肠管加以冲洗，药物按充分研磨-有效过滤-温开水搅拌工序处置并获完全溶解后方可自鼻肠管注入，避免药物、营养液凝结所致堵管事件。对注入营养液的温度行特别关注，确保营养液处于稳定温度范畴以防注入后出现腹泻及肠黏膜损伤事件；营养液输注速度确保均匀一致性，否则易引发腹胀腹泻之症，如出现腹泻腹胀则应即刻向医师做出汇报并配合后续处置。鼻肠管留置期口腔清洁护理频次量化为每6小时1次，清洁用液为0.9%氯化钠溶液。

1.3 评价方法 (1)统计比较2组危重症病例鼻肠管置管成功率及鼻肠管置管耗时。置管成功指:借助于X 线检查确定鼻肠管前一段处于置管对象幽门后面位置处[11]；鼻肠管置管耗时自开始置管计时，至管路置入到预定位置并完成稳妥固定时终止计时。(2)统计比较2组危重症病例置管并发症发生率，包括鼻咽部黏膜出血、呼吸道异位以及消化道穿孔等。(3)统计比较2组危重症病例鼻肠管留置期不良反应率及脱管事件率，不良反应含药物不良反应、呕吐、恶心等。(4)自行设计鼻肠管护理满意度测评问卷，包括插管操作护理满意度与管路维护满意度两项，均以0～10分赋分，提示极不满意至极为满意。

2 结果

2.1 2组危重症者干预后鼻肠管置管质量评价指标的比较 试验组危重症者置管成功率显著较对照组为高，置管所用时间与置管并发症率显著较对照组为低(P<0.05)。见表1。

表1 2组危重症者鼻肠管置管成功率、置管耗时及并发症发生率之比较 n=50

2.2 2组危重症者干预后脱管事件率与不良反应率的比较 试验组危重症者鼻肠管留置期不良反应率与脱管事件率显著低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 2组危重症者鼻肠管留置期脱管事件率与不良反应率之比较 n=50，例(%)

2.3 2组危重症者干预后护理满意度评分的比较 试验组危重症者鼻肠管护理满意度评分显著高于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 2组危重症者对鼻肠管护理满意度评分之比较 n=50，分,

3 讨论

3.1 量化精细型护理可显著提高鼻肠管插管成功率、时效性与安全性。鼻肠管侵入性较高[12]，且置管时会对患者鼻咽部形成刺激而引发呕吐恶心等不适反应[13]，鼻咽部黏膜出血、呼吸道异位以及消化道穿孔等并发症风险较高，对置管操作技巧提出了较高要求[14]。本研究以量化精细型护理开展鼻肠管置管操作，以安全评估与专项教育为置管前先行步骤，促成置管对象高度的鼻肠管留置价值认同观与置管时配合事宜的细节性认知度，提升鼻肠管置管时配合行为的积极见效度，再加上置管者全程严谨审慎、舒适科学的操作行为，医护患三者处于高度默契与良好配合状态之下，使置管成功率的提升获得了可靠保障，缩短了鼻肠管置管用时，降低了鼻肠管置管时诸多并发症风险，如表1所示，试验组危重症者鼻肠管置管成功率显著较对照组为高，置管用时与置管并发症率显著较对照组为低。

3.2 量化精细护理可显著降低鼻肠管留置期脱管事件与不良反应率。国内外研究均证实了营养支持对于危重症者的重要作用[15,16]，鼻肠管做为危重症者营养支持主要通路之一，其留置期有效性显得至关重要[17]。本研究在鼻肠管留置期引入了量化精细型护理模式，将精细护理与量化护理精髓融入于鼻肠管留置期护理所涉及的各个方面，兼顾认知管理与心理支持，做好标识处置与固定维护，较好地控制了患者自身与医源性脱管风险因素[18]，精细量化设计冲管时机、频次、注入物管理方案，使鼻肠管畅通有效性获得较高保障，量化营养液温度、速度管理与口腔卫生管理服务，确保营养液输注的舒适安全度，预见性地控制了恶心呕吐等鼻肠管应用不良反应，试验组危重症者鼻肠管留置期脱管事件率、不良反应率显著较对照组为低。

3.3 量化精细型护理深受危重症鼻肠管肠内营养者高度认可。量化精细型护理的应用，使护理人员在行鼻肠管置管配合时更具安全意识与舒适度维护意识，主动进行置管前教育与心理安抚，全程密切关注置管进程提供优质适时合理化照护，科学维护置管安全度，审慎规避可能导致置管失败及置管并发症的风险因素，为危重症者提供了更具安全性与有效性的置管护理服务；将量化护理与精细护理工作方式无隙融合于鼻肠管留置期维护实践之中，力争将各维护项目细节做到极致，全面满足鼻肠管留置者舒适度需求，对可能引发鼻肠管事件的诸多风险进行前瞻性细致化防控，于最大程度上控制脱管风险与留置期不良反应风险，护理效果积极可见，深受危重症鼻肠管肠内营养者高度认可，试验组危重症者鼻肠管护理满意度评分显著高于对照组，不失为一种值得推广应用的危重症鼻肠管护理模式。