谢成 朱成栋 乔高山* 胡天胜 朱乐银 黄华 钱俊 夏正荣 顾英俊

股骨颈骨折多发生于老年人，其发病率逐年上升。对于高龄股骨颈骨折选择人工股骨头置换术仍是有效方法之一，且微创术式越来越受外科医生欢迎[1]。SuperPATH（supercapsular percutaneously-assisted total hip）微创入路近年来在国内兴起，该技术从臀小肌和梨状肌间隙进入[2-3]，因保护关节囊及髋部外旋肌群，术后可快速康复。本文回顾性分析2015 年10 月～2017 年6 月51 例实施了SuperPATH 微创入路人工股骨头置换术患者的资料，现就该技术的特点和早期疗效报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组51 例病例，其中男20 例，女31 例; 左髋19 例，右髋32 例; 年龄70 ～92 岁，平均（75.6±9.7）岁。股骨颈骨折分型: Garden Ⅱ型14 例，Garden Ⅲ型26 例，GardenⅣ型11 例。合并肺气肿7 例，糖尿病12 例，慢性支气管炎13 例，冠心病15 例，高血压17 例; 合并2 种内科疾病24例，合并3 种及以上13 例。

1.2 纳入及排除标准

1.3 术前准备

排除潜在感染因素，患者身体状态良好，摄骨盆X 线及CT，术前30 min 使用头孢呋辛1.5 g，术后使用24 h。所有产品由上海微创医疗公司提供。

1.4 手术方法

1.5 术后处理和康复训练

术前12 h 口服艾瑞昔布，提高疼痛阈值，抗生素使用24 h，复查血常规和X 线。患者清醒后主动活动患肢，麻醉消失后主动直腿抬高。术后12 ～48 h 扶助行器下地，术后2 d 至4 周早期柔韧性锻炼，后期逐渐强化训练。

1.6 评价指标

术后摄片观察手术效果。对切口长度、手术和住院时间、术中出血量等进行分析; 术前、术后髋关节Harris 评分[4]，总分为100 分，从疼痛、行走、功能、关节活动度等方面评定。观察有无感染、骨折、DVT、假体脱位、松动等并发症。

1.7 统计学方法

使用SPSS 19.0 软件分析对数据进行统计学分析，根据术前、术后疼痛，行走，髋关节功能，活动度Harris 评分行检验，计量资料采用均数±标准差表示。＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

所有患者随访12 ～18 个月，平均（14.9±3.7）个月。手术切口长度（6.5±1.7）cm，手术时间（40.9±12.6）min，住院时间（6.5±1.8）d，术中出血量（138.7±30.5）mL，下地行走时间（1.6±0.8） d。髋关节术前、术后3 d、术后6个月、术后12 个月Harris 评分分别为（12.1±4.3）分，（67.3±6.3）分，（84.7±4.5）分，（85.3±5.3）分，术后与术前评分比较，差异均有统计学意义（＜0.05，见表1）; 术后12 个月与术后6 个月Harris 评分比较，差异无统计学意义（＞0.05，见表1）。患者随访期限内均未出现切口感染、DVT、假体脱位等严重并发症。有3 例患者在随访1 年后因内科基础疾病死亡。

表1 51 例患者术前、术后髋关节Harris 评分的比较，分）

表1 51 例患者术前、术后髋关节Harris 评分的比较，分）

注: a 与术前比较差异有统计学意义（＜0.05）、b 与术后3 d 比较差异有统计学意义（＜0.05）、c 与术后6 个月比较差异无统计学意义（0.05）。

关节活动度1.6±0.7时间 疼痛 行走 功能 总分术前 8.9±3.5 0.2±0.6 2.6±1.3 12.1±4.3术后3 d 37.1±5.1a 13.4±1.5 a 12.3±1.3 a 3.7±0.8 a 67.3±6.3 a术后6 个月 41.7±1.8 a,b 29.1±1.7a,b 14.6±1.1a,b 4.1±0.3a,b 84.7±4.5 a,b术后12 个月 41.8±2.1 a, b, c 28.7±1.9 a, b, c 15.8±1.7a, b, c 85.3±5.3 a, b, c 4.3±0.2a,b,c

典型病例: 患者，女，73 岁，左侧股骨颈骨折，采用SuperPATH 微创入路人工股骨头置换术（见图1）。

图1 A.术前X 线片;B.三维CT;C.CT 示髋臼壁未见骨缺损;D.术后复查X 线示假体位置良好;E.术中假体柄植入;F.术中取出股骨头;G.术后切口长度;H.术后2 d 功能照;I.术后1 年功能照;J.术后1 年切口照

3 讨论

老年股骨颈骨折治疗方法有多种，需根据患者的全身情况选择合适的治疗手段。如手术方式有空心钉内固定、人工股骨头或全髋关节置换术（THA）。空心钉内固定有因股骨头血供不足易引起股骨头坏死，后期可能需要再次手术。常规THA 因手术剥离范围广，关节囊部分切除，髋部外旋肌群受损，关节脱位和坐骨神经损伤等风险增加，有康复时间长等缺点。人工股骨头置换创伤小，可早期下地行走，避免了长期卧床引起压疮、坠积性肺炎等并发症。因此，高龄股骨颈骨折选择人工股骨头置换术仍是有效方法之一，目前已逐步向微创领域发展。

SuperPATH微创入路是从臀小肌与梨状肌间隙进入，结合了SuperCap路径[5]和PATH路径[6]的优点。SuperPATH微创入路人工股骨头置换术具有以下几个方面优势:切口小，平均长度（6.5±1.7） cm;术中仅在扩髓时有少量出血;保留了髋部外旋肌群和梨状肌，可原位处理股骨侧，也可先行股骨颈骨折端修整后取出股骨头;手术创伤小、疼痛轻，术后恢复快;卧床和住院时间短，总医疗费用下降;关节囊保留、不易脱位，患者满意度高;熟悉常规后外侧入路的医生容易上手;该入路能较好地显露，若手术操作不易，切口可顺势延长，转为熟悉后外侧入路。DAA入路过度牵拉造成肌肉损伤程度较SuperPATH 入路严重[7]。一旦手术困难，向远端延长切口容易损伤股神经，支配股外侧肌和股直肌的分支[8]。另外，由于切口小，如肥胖患者可引起切口近端皮肤受损，增加皮肤坏死或感染风险; 当肌肉过度牵拉，如超过原长度1.8 倍时，将造成不可逆损伤[9]。

SuperPATH 微创入路治疗高龄股骨颈骨折需要注意几点:沿转子间窝顶点稍偏外0.5 cm 处开口、扩髓，紧贴股骨外侧皮质打入股骨柄;采用2 枚Schanz 针顺势旋转取出股骨头，取出困难可凿块取出，体外还原;术者在直视下用顶棒顶住假体肩，上下控制肢体活动，助手协助髋关节的内、外旋转，精确配合完成复位;SuperPATH 微创入路人工股骨头置换术采用的是人工双极头，不需要安装人工髋臼杯，假体柄的前倾角在截骨之前可通过切口直视下观察确认，充分暴露转子间窝处开口;使用带刻度的开口锉手柄或髓腔探针确认假体植入的深度（开口锉的顶部至大转子尖端为15 ～25 mm）;术前切口要进行设计，切口偏后则假体容易植入，但手术视野不清晰;切口偏前术野比较清楚，但植入假体柄时空间不足;术前根据影像资料数据，选择长度合适的组配式假体，主要考虑术中假体柄安装复位后再更换不方便，也容易造成肌肉过度牵拉。另外，有多种角度和长度假体颈块可选择。

本研究创伤小、出血少，主要与手术时间不长，未行髋臼打磨有关。所有患者未放引流，术后复查Hb，计算隐性失血后未输血。SuperPATH 微创入路从臀小肌和梨状肌间隙进入，关节囊周围梨状肌、外旋肌群得到保护，术后恢复快。Gofton 等[10]对479 例患者行SuperPATH 入路THA 治疗，输血率仅3.3%。Gofton 等[11]对3 家医学中心SuperPATH入路和常规入路THA 患者进行调查，SuperPATH 入路患者住院时间短，满意度高，功能恢复好，髋关节Harris 评分高。 Rasuli 等[12]对99 例（PATH 组49 例，SuperPATH 组50 例）患者行THA 手术，早期临床疗效显著。PATH 组有1 例发生脱位; SuperPATH 组未出现脱位、感染等并发症。本研究中未出现感染、假体松动、关节脱位、DVT 等并发症。Chow 等[2]也指出SuperPATH 入路与常规入路手术时间无明显优势; 但SuperPATH 入路术后关节不易脱位; 住院时间短，患者的经济压力小。胡洪波等[13]对73 例老年移位性股骨颈骨折行人工股骨头置换术，其中直接前路和后外侧入路手术时间分别为（64.7±19.1）min、（84.3±24.1）min;术中出血量分别为（205±45.2）mL、（292±54.3）mL; 术后1 年髋关节Harris 评分分别为（90.6±4.2）分、（89.7±3.7）分。本组术后1 年髋关节Harris 评分相当，在切口长度、手术时间、术中出血量与常规后外侧入路比较，具有一定优势，达到快速康复的微创术式算得上是一种理想选择[14-15]。

总之，SuperPATH 微创入路人工股骨头置换术治疗高龄股骨颈骨折能有效改善髋关节功能，早期疗效明显; 不仅具有创伤小、疼痛轻、患者满意度高等优点，还能降低术后关节脱位等风险。但长期疗效需进一步观察。另外，本研究也存在一定的局限性:初学者有一定学习曲线及手术需依赖特殊专用器械等。