汪凡栋 张智* 郑佳状 陈宇 刘元彬 廖伟 宋昭君 唐龙

腰椎退行性病变可导致脊柱失衡，神经、血管受压迫，患者可表现为腰腿疼痛，感觉和活动障碍等[1]。其发病率随年龄的增长而升高，在65 岁以上老年人中数量可达6 亿，严重影响老年人的生活质量[2]。手术治疗可缓解患者症状，恢复脊柱正常形态。开放经椎间孔腰椎椎体间融合术是治疗腰椎退行性病变的经典方法，但其创伤较大，术后恢复慢，并发症多[3]。随着医疗技术的进步，创伤更小的小切口开放经椎间孔腰椎椎体间融合术（mini open transforaminal lumbar interbody fusion，MA-OTIF）与微创经椎间孔入路腰椎椎体间融合术（minimally invasive surgery transforaminal lumbar interbody fusion，MIS-TLIF）应运而生，但关于两种方法治疗老年性腰椎退行性病变疗效比较的研究尚少，本研究比较老年性腰椎退行性病变患者术前、术后各项指标的变化，旨在分析MA-OTIF 与MIS-TLIF 治疗对老年性腰椎退行性病变疗效和脊柱形态的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016 年3 月至2018 年1 月本院收治的老年性腰椎退行性病变患者90 例为研究对象，根据治疗方法的不同分为MA-OTIF 组和MIS-TLIF 组，每组45 例。其中MA-OTIF组男25 例，女20 例；年龄66 ～79 岁，平均（70.24±8.48）岁；体重63 ～80 kg，平均（68.23±3.24）kg；病程7 ～38个月，平均（18.13±16.32）个月；病变节段L3-4节段16 例，L4-5节段18 例，L5S1节段11 例。MIS-TLIF 组男26 例，女19 例；年龄67 ～80 岁，平均（71.23±8.29）岁；体重65 ～79 kg，平均（67.83±3.54） kg；病程10 ～37 个月，平均（19.12±17.64）个月；病变节段L3-4节段17 例，L4-5节段19 例，L5S1节段9 例。两组患者的年龄、体重、病程、病变节段比较差异均无统计学意义（均＞0.05）。

1.2 纳入标准与排除标准

1.3 手术方法

1.3.1 手术仪器与设备

移动式C 型臂X 射线机（Ziehm Imaging）、椎弓根螺钉、连结钛棒（北京市富乐科技开发有限公司）、其他手术器械（山东新华医疗器械有限公司）。

1.3.2 MA-OTIF 组方法

MA-OTIF 组的手术方法具体如下：患者取俯卧位，常规心电监护，建立静脉通道，透视确定病变部位在体表投影点，然后标记。消毒铺巾，在后路正中线作长约7 cm 的手术切口，拉钩拉开椎旁肌，寻找椎弓根进针点，置入椎弓根螺钉，再平移显露邻近部位进针点，然后置入椎弓根螺钉，连接钛棒，拧紧螺钉，对侧按上述方法同样置入椎弓根螺钉和连接钛棒，症状重侧施行减压TLIF。

1.3.3 MIS-TLIF 组方法

MIS-TLIF 的手术方法具体如下：患者取俯卧位，常规心电监护，建立静脉通道，透视确定病变部位在体表投影点，然后标记。消毒铺巾，后路正中线旁开6 cm 处平行切开3.5 cm 切口，撑开切口底部约10 cm，显露出上下关节，寻找椎弓根进针点，置入椎弓根螺钉和连接钛棒，拧紧螺钉，对侧按上述相同方法置入椎弓根螺钉和连接钛棒，症状重侧施行减压TLIF。

1.4 术后处理

术后监测患者生命体征，给予常规护理和治疗，引流24 ～48 h，当流量＜50 mL/d 时拔出引流管，待情况稳定后可佩戴腰围下床活动。

1.5 观察指标

1.5.1 比较两组术前、术后的疼痛视觉模拟评分

采用疼痛视觉模拟评分（visual analogue score，VAS）法[5]对两组患者术前和术后7 d、1 个月、12 个月进行疼痛评分，VAS 评分表将疼痛程度用0 到10 共11 个数字表示，0 分代表无痛，1 ～3 分代表轻度疼痛，4 ～6 分代表中度疼痛，7 ～10 分代表重度疼痛。

1.5.2 比较两组术前、术后的Oswestry 功能障碍指数

比较两组术前和术后7 d、1 个月、12 个月的Oswestry功能障碍指数（Oswestry disability index，ODI）[6]评分。ODI 包含10 个条目，每个条目有6 个选项，每个选项分值为0 ～5 分，总分50 分，得分越高代表功能障碍越严重。

1.5.3 比较两组术后的植骨融合率

术后12 个月对患者行X 线复查，比较两组患者术后12个月的植骨融合率[7]。植骨融合：植骨间隙全被骨小梁填充，伸曲侧位椎体活动度＜4°；植骨可能融合：椎间骨与椎体间连续骨小梁模糊不清，伸曲侧位椎体活动度＜4°；植骨不融合：植骨间隙不存在骨小梁填充，并出现持续透光下，伸曲侧位椎体活动度＞4°。植骨融合率=植骨融合例数/总例数×100%。

1.5.4 比较两组术后脊柱侧弯情况

术后12 个月对患者行X 线复查，比较两组患者术后12个月脊柱侧弯[8]发生率。方法 ：测量L1至S1上终板的Cobb角变化，如果其较术前变化幅度超过5°，即可视为发生了脊柱侧弯。脊柱侧弯发生率=脊柱侧弯发生例数/总例数×100%。

1.5.5 其他观察指标

比较两组患者的手术时间、术中出血量、术后引流量、住院时间、术后卧床时间、住院期间并发症发生率。

1.6 统计学方法

采用SPSS 20.0 进行统计学数据处理，计数资料用频数或率表示，比较用检验，计量资料用均数±标准差表示，两组间比较用 检验，＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术中相关指标比较

与MIS-TLIF 组比较，MA-OTIF 组手术时间更短、X 线曝光次数更少（均＜0.05），而术中出血量两组比较差异无统计学意义（＞0.05），见表1。

表1 两组患者术中相关指标比较

表1 两组患者术中相关指标比较

2.2 两组患者术后相关指标比较

两组术后引流量、住院时间、术后卧床时间、住院期间并发症发生率比较，差异均无统计学意义（均＞0.05），见表2。

表2 两组患者术后相关指标比较

2.3 两组患者术前、术后VAS 评分和ODI 评分比较

两组患者术后7 d、1 个月、12 个月的VAS 评分和ODI 评分均较术前降低（均＜0.05），但两组间比较差异无统计学意义（＞0.05），见表3。

表3 两组患者术前术后VAS 评分和ODI 评分比较 分）

表3 两组患者术前术后VAS 评分和ODI 评分比较 分）

注:与术前比较，a ＜0.05。

2.4 两组患者术后植骨融合率比较

表4 两组患者术后植骨融合率比较[n (%)]

2.5 两组患者术后脊柱形态比较

表5 两组患者术后脊柱形态比较[n (%)]

典型病例：患者，女，75 岁。老年性腰椎退行性病变患者，入院时VAS 评分为7 分、ODI 评分41 分，择期行MA-OTIF 术，图1 为术前、术后12 个月X 线影像学图片。

图1 A-C.可见L4 椎体向前滑脱，L4-5 椎间盘突出，硬膜囊受压;D、E.可见腰椎正侧位片间椎体复位良好，内固定在位

3 讨论

3.1 MA-OTIF 与MIS-TLIF

腰椎退行性病变是一种与年龄密切相关的疾病，大部分患者为老年人。对于保守治疗效果不佳的患者，手术治疗是首选方法[9]。传统的手术治疗虽取得不错的疗效，但创伤较大。近年来微创技术被逐渐运用于临床，且取得了很好的疗效。MIS-TLIF 是在TLIF 基础上发展起来的微创手术，与传统手术比，其手术切口更小，对椎旁肌肉的损伤也更小，可减少术中出血量和术后并发症发生率，加快患者术后康复[10]。但MIS-TLIF 也有缺点，因其是微创手术，术中病变区域暴露范围缩小，增加了手术操作难度。MA-OTIF 是在传统开放手术上进行的改良，其采用后路正中小切口的方式，可减少手术创伤，还能较MIS-TLIF 手术暴露更大的手术视野[11]。本研究比较这两种微创手术治疗腰椎退行性病变术前、术后各项参数，旨在分析MA-OTIF 与MIS-TLIF 治疗对老年性腰椎退行性病变疗效和脊柱形态的影响。

3.2 MA-OTIF 组与MIS-TLIF 组术中、术后相关指标比较

手术时间和住院时间等均会影响患者的住院花费，而手术中患者X 线曝光将会对患者造成伤害[12]。张春浩等[11]的研究发现，在治疗老年性腰椎退行性病变的手术中，与MISTLIF 方法比较，MA-OTIF 方法手术时间更短、X 线曝光次数更少，术中出血量更多，而住院时间无明显差异。本研究结果显示，MA-OTIF 组手术时间更短、X 线曝光次数更少，而术中出血量、术后引流量、住院时间、术后卧床时间、并发症发生率差异均无统计学意义。本研究结果大部分观点与上述研究观点一致，说明MA-OTIF 比MIS-TLIF 方法手术操作更方便，但术后恢复时间无明显差异，这可能是由于MA-OTIF 可减小手术切口，不仅可以取得和MIS-TLIF 方法一样微创的效果，还能保证手术视野充分，便于术者对病变部位的操作，从而缩短手术时间和X 线曝光次数；同时，因两种手术方法均为微创手术，对组织的损伤均较小，所以术后引流量和短期恢复时间相似。另外，本研究中术中出血量MA-OTIF 组与MIS-TLIF 组无明显差异，与张春浩等的研究不一致，这可能是两个实验的样本量不同造成的。

3.3 MA-OTIF 组与MIS-TLIF 组术前、术后VAS 评分和ODI评分比较

腰腿疼痛是腰椎退行性病变患者最直观的感受，严重疼痛将影响患者的生活质量，也影响术后康复训练的顺利进行[13]。ODI 评分是通过日常生活各个维度对患者腰椎功能恢复情况进行评估的方法，在临床上应用较广泛[14]。本研究结果显示，两组患者术后7 d、1 个月、12 个月的VAS评分和ODI 评分均明显降低，但两组间各时间点比较均无明显差异。说明两种手术方法均能明显改善患者的近期和远期的疼痛症状，改善患者的腰椎功能，疗效相似，这可能是因为两种方法均为传统方法的改良，且均为微创手术，患者的术后恢复均较快，疗效好。

3.4 MA-OTIF 组与MIS-TLIF 组术后植骨融合率和脊柱形态比较

植骨融合和脊柱形态是评估腰椎退行性病变手术成功与否的重要指标，可客观地评估手术疗效。张欣等[15]的实验证明，采用MIS-TLIF 治疗腰椎退行性病变，植骨融合率达到95.2%，未发生侧弯现象。本研究结果显示，MA-OTIF组与MIS-TLIF 组术后植骨融合率和脊柱形态无明显差异。本研究结果与上述研究观点相似，说明MA-OTIF 与MISTLIF 方法均有较高的植骨融合率，能明显改善脊柱形态，疗效显著。

3.5 MA-OTIF 与MIS-TLIF 适应证、禁忌证和并发症

MA-OTIF 与MIS-TLIF 适应证主要包括椎间隙狭窄伴单侧椎间盘突出、单侧椎体后缘离断、脊柱不稳引起的力学源性腰腿痛、轻度椎体滑脱、单侧侧隐窝或椎间孔狭窄等；禁忌证主要包括严重骨质疏松、多节段腰椎退行性疾病、重度腰椎滑脱以及需要双侧或者全椎板减压的椎管狭窄（包括中央型和中央旁型等）和既往相应节段有手术史的患者；并发症主要包括硬膜囊破裂、神经损伤、感染、椎间融合器并发症、内固定器并发症。本研究中MA-OTIF 组发生2 例并发症，1 例为深部感染，经完全开放伤口、彻底清除坏死组织，根据药敏结果调整抗生素，抗生素稀释液持续冲洗引流2 周后伤口愈合；1 例为暂时性神经根牵拉性损伤，表现为下肢放射痛、感觉异常、麻木及肌力降低，经术后甘露醇脱水、甲基强的松龙抗炎、甲钴胺营养神经对症治疗2 个月内完全缓解。MIS-TLIF 组发生3 例并发症，1 例由于减压时硬脊膜与黄韧带粘连紧密造成硬膜囊破裂，通过术后持续引流并间断夹闭引流管后治愈，未发生假性脊膜膨出和脑脊膜炎；1 例有出现暂时性神经根损伤，表现为下肢麻木、肌力正常，术后CT 证实无内固定位置不佳、减压彻底，考虑术中神经根牵拉损伤，经术后对症治疗后2 周后完全恢复；1例为浅表性感染，经过清创换药以及抗生素治疗后治愈。本研究中未出现深部感染、椎间融合器下沉和移位等严重并发症。深部感染发生时，如经完全开放伤口、彻底清除坏死组织，术后根据药敏结果调整抗生素，抗生素稀释液持续冲洗引流无效后，内固定物（钛合金）和椎间融合器将无法保留，直接导致手术失败或造成严重后果。椎间融合器下沉和移位时，若下沉和移位＜2 mm 可给予腰围保护、避免剧烈活动，后通过骨融合以期避免进一步发展，如若下沉和移位＞2 mm 将导致手术失败。

综上所述，MA-OTIF 与MIS-TLIF 治疗老年性腰椎退行性病变疗效相当，但MA-OTIF 手术时间更短，X 线曝光次数更少。