王凯，潘志坚

（杭州师范大学附属医院 胃肠肝胆胰脾外科，浙江 杭州 310018）

急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）作为急诊常见急腹症之一，随着生活水平的持续改善以及医疗卫生救治水平的不断进步，发病率反而呈现逐年上升趋势，重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）病死率更是未见改善。我国广东地区有关专家曾开展的1986—2005年间AP流行病学调查研究[1]表明，该地区AP患者占同期住院人数百分比从0.19%上升至0.71%，SAP病死率更是升至5.47%。2006年中华医学会AP协作组调查研究[2]表明，国内AP病因方面仍以胆源性来源为主，AP总病死率达4.6%，SAP高达15.6%。欧美国家AP发病率及SAP病死率同样呈现上升趋势[3-4]。AP的临床救治方面仍有巨大研究价值，早期识别SAP，为患者提供恰当的救治及护理以提高其生存率为目前胰腺炎救治的重点难点，因此早期判断AP严重程度就显得尤为重要。自1974年Ranson教授提出Ranson AP评分以来，胰腺炎评分系统有了长足的进步，包括急性生理和慢性健康状况评分（acute physiology and chronic helath evaluation，APACHE II）、Glasgow评分、严重程度床边指数（bedside index for severity in acute pancreatitis，BISAP）、胰腺炎结局预测评分系统（pancreatitis outcome prediction，POP）、无害性急性胰腺炎评分（harmless acute pancreatitis score，HAPS）、日本严重评分（japanese severe score，JSS）、改良早期预警评分（modified early warning score，MEWS）、CT严重程度指数评分（computed tomography severity index，CTSI）、胰腺外炎症CT评分（extra pancreatic inflammation on CT score，EPIC）、简易评分系统（simple prognostic score，SPS）、肾脏边缘分级（renal rim grade，RRG）、序贯器官衰竭估计评分（sequential organ failure assessment，SOFA）等评分系统各有千秋。本文结合多篇临床研究及荟萃分析文章中对传统经典的评分系统（Ranson评分、APACHEII、CTSI评分）和近年新出的评分系统（Bisap评分、HAPS评分、POP评分、JSS评分）各自临床应用价值及其优劣势进行综述。

1 经典评分系统

1.1 Ranson评分

Ranson评分由Ranson等[5]自1974年提出，该评分从早期众多项检查项目中提取11项指标，对急诊入院AP患者做出严重程度评估，包括入院时5项及入院48 h后6项指标，满足一项为1分，评分≥3分考虑为SAP。杨涓等[6]研究表明，Ranson评分系统较SIRS、BISAP、CTSI评分系统在评估AP严重程度及合并器官衰竭上有较好的准确度，并证实Ranson评分能较准确地预测AP严重程度及合并器官衰竭情况。Yang L等[7]研究表明，Ranson评分系统在高脂血症性AP评估效果不佳，对中度重症胰腺炎（moderate severe acute pancreatitis，MSAP）和SAP及胰腺炎病死率的预估较CTSI评分系统效果更好，但不及BISAP评分，对局部并发症的预估仅仅比APACHE II突出。Ranson评分系统最开始应用于欧美国家主要以酒精性AP评估，并取得不错的评估效果，目前仍然广泛应用于临床，评估价值仍不容忽视。但由于评估时限需在入院后48 h，常常影响AP严重程度的早期评估，易导致错过最佳的治疗时间窗。

1.2 APACHE II评分系统

APACHE II评分系统的设计最初是为重症监护病房管理患者的风险分层而开发的，经过长期临床应用及改进，APACHE II也被临床应用于评估SAP患者的病情发展及预后评估[8]。APACHE II分为急性体质评分、年龄评分、慢性健康评分三部分。早期的世界国际会议及指南[9-10]认为，APACHE II得分在8分以上则病情为严重等级。Wilson等[11]和Larvin等[12]研究认为，评分超过6分时判断病情为严重等级时具有较高的敏感性，且住院时间越长，APACHE II评分对评估病情严重的敏感性和特异性越强。Rathnakar等[13]一项研究显示，APACHE II以7分为临界值预测SAP的敏感性为91.3%，特异性为96.6%，阳性预测值（PPV）为0.91，阴性预测值（NPV）为0.96。对于APACHE II评分系统对预测SAP的临界值目前的研究并没有给出十分明确的界定，但临界值基本控制范围在6～8分之间，其结论仍需要大样本量、多中心的联合研究成果来检验。Yang L等[7]的研究表明APACHE II评估系统对预测MSAP和SAP方面具有最高的准确性，对于AP患者病死率的预测仅次于BISAP评分，但在评估并发症方面表现不佳。然而吴县斌等[14]研究却得出不同结论，认为BISAP评分对AP患者持续器官功能不全、死亡预测价值不如APACHE II评分，但APACHE II对AP严重程度预测价值较小。目前临床仍广泛应用APACHE II评分评估AP患者预后，其临床价值仍不可忽视，但评价内容繁多、临床操作复杂等情况需要进一步改进完善。

1.3 CTSI评分

CTSI评分系统（CT severity index，CTSI）最初由Balthazar等[15]于1990年提出，根据AP患者CT表现判断其严重程度来评估患者预后，总分10分，当CTSI≥4分时考虑为MSAP/SAP，CTSI为7～10分时几乎全部发展为复杂的SAP，同时病死率高达17%。2004年Mortele等[16]在CTSI评分系统的基础上做出改进，新改良版CTSI评分系统（mCTSI）从胰腺形态改变、胰腺坏死程度及胰腺外表现3个方面对其作出评估，认为得分0～2分为MAP、4～6分为MSAP、8～10分为SAP，且mCTSI评分系统对AP住院时间、脏器衰竭、感染程度、并发症等预后的评价较未改良版评分系统具有更高的准确性。Leung等[17]以及Harshit等[18]认为，CTSI评分系统对于评估AP严重程度及预后仍是十分有效的工具和手段，改良CTSI评估在预测重症急性胰腺炎、胰腺坏死、器官衰竭和入院转ICU等方面比APACHE、Ranson、BISAP等评分具有更好效果，同时由于CT检查相对容易获取，因此适合作为AP患者入院时的病情评估。Mikó等[19]的Meta分析显示，CTSI和mCTSI在预测AP严重程度上具有同等价值，同时CT检查结果更容易获取，因此CTSI和mCTSI对于临床评估AP严重程度具有重要意义，目前临床腹部CT检查技术相对完善，大多数医疗机构均具备该项检查能力，因此CTSI和mCTSI的应用仍相当广泛，同样对判断AP病情至关重要。

2 新近评分系统

2.1 POP评分

POP评分由Harrison等[20]2007年提出，收集患者24 h的入院治疗过程中包括年龄、BUN、平均动脉压、动脉血pH、氧和指数和血清钙6项指标，得分范围从0～40分，预测AP病情严重程度及病死率的评估系统。该套评估系统获取指标相对简单易得，同时具有较高准确性，对临床评估AP严重程度具有一定价值。国内外临床对于应用POP评分的研究相对较少，2013年吴文治等[21]研究表明，POP评分对SAP预后有很好的预测价值，在预测SAP死亡方面最为突出，但对SAP患者并发MODS的情况预测能力较低，但其使用相对简单，仍具有一定的临床价值。Escobar-Arellano等[22]最新研究认为：POP评分是一种可靠、简便易行的评估AP患者病情严重程度的工具，具有类似APACHE II系统的评估价值，可及时进行治疗，降低并发症和病死率。临床目前对POP评分系统的研究相对较少，其临床使用价值仍有待研究商榷。

2.2 BISAP评分

BISAP评分系统由Wu等[23]提出，从BUN、Glasgow意识评分、SIRS、年龄、胸腔积液5方面（总计最高5分）评估AP严重程度，能在患者住院期间评估病死率的风险。Senapati等[24]的一项前瞻性研究显示，当BISAP评分≥3分时，AP患者发生器官衰竭几率明显升高，并且3分对预测死亡情况具有最佳的敏感性及特异性，分别达到92%和76%，其阳性预测值为17%，阴性预测值为99%，阳性似然比为3.8，阴性似然比为0.09，表明BISAP评分≥3时具有高效的预测器官衰竭发生情况及生存预后情况。冉军等[25]以及杨涓等[6]认为BISAP评分系统和APACHE II系统均能较好地预测AP严重程度，由于BISAP评分系统能较准确地预测AP的局部并发症、器官衰竭、病死率，因此BISAP评分系统具有更好的SAP预测能力。在预测高脂血症性急性胰腺炎（hyperlipidemic acute pancreatiits，HLAP）严重程度、局部并发症、病死率方面具有较高的准确性。同时，BISAP评分系统临床数据相对易获得，操作相对更加简单，有利于早期指导临床治疗决策[7，26-29]。因此BISAP评分系统目前仍广泛在临床应用。

2.3 HAPS评分

HAPS评分由Lankisch等[30]经过一项前瞻性研究于2009年提出，根据入院时疾病严重程度的一些参数，将3个对非严重病程有最强预测的参数（无反跳痛和肌紧张、正常红细胞压积水平和正常血清肌酐水平）结合起来，认为HAPS能够在入院后约30 min内识别AP患者。此三项均为正常时即为MAP，视为无害性胰腺炎，其病程较轻，并且经过验证其准确性高达98%。Lankisch认为，HAPS评分将使医师能够快速识别不需要重症监护的患者，以及可能根本不需要住院治疗的患者，可以既不耽误患者治疗又可以节省大量的医疗资源。2013年李新等[31]研究表明，HAPS评分预测MAP特异性为85%，阳性预测率达95%，同时HAPS评分为无害性胰腺炎时，患者发生SAP或器官功能不全的风险明显低于非无害性胰腺炎，而且HAPS评分临床应用相对简单便捷，对于临床迅速做出病情判断及治疗、监护方案有一定价值。Alqahtani等[32]的最新研究也证实，HAPS评分对MAP具有较高的辨识度，准确度达到96%，其便于记忆和评估的优点不仅帮助患者节省医疗资金和减少辐射伤害，也对节约医疗资源有重要意义。

2.4 JSS评分

2002年日本经过多年的临床实验及研究提出包含18项评估指标的预测AP严重程度的系统[33]，并于2006年由日本急性胰腺炎诊治指南正式提出旧版JSS评分系统[34]，最初由5项临床症状、10项血液检查、CT表现、全身炎症反应综合征（SIRS）的存在、年龄均为预后因素构成，最高得分为27分，并将严重程度分为5个阶段（0到4个阶段），认为其临床评分的估计值与APACHE II及Ranson得分相当。但考虑其评估标准及指标较为复杂，于2008年改进得出由9项评估指标及CT分级的新JSS评分系统[35-36]，包括9项预测指标及增强CT分级，认为预后评分≥3分或CT分级超过2级则为SAP，新JSS评分系统也被广泛应用于临床研究。日本一项大规模研究[37]认为，预测指标能够有效评估AP患者入院后病情严重程度，并相较于APACHE II系统、Ranson系统及Glasgow评分更专业、及时、有效，同时认为重症组预测分值设置为3分最佳。2012年瑞金医院刘晓颖等[38]研究了新JSS评分系统对重症急性胰腺炎的严重程度及风险的评估价值，认为新JSS评分系统对SAP患者预后及严重程度具有较高的评估价值，研究表明新JSS评分在预测MODS方面明显优于其他评分方法，同时预测SAP患者病死率的敏感度也显著高于其他评分。可能由于新JSS评分系统是基于亚洲人群研究制定，更适合用于亚洲人AP严重程度的评估。目前暂时缺少欧美国家对于新JSS系统的研究报告，对于新JSS系统的适用性仍有待多中心的临床研究来检验。

目前临床对于评估AP严重程度仍没有明确统一的评估系统或方法，各种评分系统各有优势，随着研究的不断深入，结合临床体征、实验室检查指标及影像学检查综合准确的评估患者病情变得更加重要，优秀的AP评分系统应该具备操作性强，可反复评估，具有良好的准确性及时效性，同时能节约医疗资源及费用等诸多方面优点。因此我们常需要多结合各评分系统的优点，灵活使用各种评分系统的优势，更准确及时地判断AP患者病情的严重程度，有效指导临床诊治，以降低AP患者的病死率、提高治愈率并改善预后。