耿贤华 彭建中

慢性肾病包括现代医学所认为的各种原因导致的慢性肾损害性疾病，如：慢性肾炎、肾病综合征、肾功能不全、肾功能衰竭、尿毒症等。此类疾病属难治性疾病，现代医学尚无特效疗法。彭建中教授传承赵绍琴先生治疗慢性肾病的学术思想，不断完善，有所发挥。彭教授认为慢性肾病的病机为热郁血分、络脉瘀阻，或湿热伤血、络脉瘀阻，并确立以凉血化瘀为大法，以疏风胜湿、疏调三焦、通腑排毒、利水消肿、益气培元为辅，以大法指导下的随证治之法为佐，结合饮食调控和运动锻炼的全方位综合治疗之法，取得了良好疗效。吾何等有幸，位列恩师门墙，随师侍诊，聆听恩师教诲，收获颇丰。临证运用彭师传授经验诊治疾病常获佳效，对于慢性肾病诊治的体会尤为深刻，今将运用彭师经验诊治肾系疾病的案例4则分析如下。

1 腰病

杨某某，男，32岁。2019年4月19日一诊。腰痛7天，伴两小腿略肿。腰部酸胀痛，弯腰则加重，查血肾功尿酸457.4 μmol/L，同型半胱氨酸19 μmol/L，舌红胖苔薄白，脉滑。诊断：腰痛。证属热郁血分，络脉不畅。治疗疏风胜湿，凉血通络之法。处方：荆芥6 g，防风6 g，白芷6 g，独活6 g，生地榆10 g，槐花10 g，丹参10 g，茜草10 g，槟榔10 g，大腹皮10 g，大黄6 g，枳壳10 g，竹茹6 g，水红花子9 g，鸡内金10 g，焦三仙各10 g，桑枝30 g，丝瓜络10 g。水煎温服，每日1剂，10剂。嘱：忌食高蛋白、高脂、高糖食物，适当锻炼。

二诊：2019年5月6日，服用前方10剂，现腰己不痛，小腿肿胀消失。今查尿酸402.8 μmol/L，同型半胱氨酸13 μmol/L，舌淡胖苔薄白，脉细。化验结果尿酸已经正常，舌淡胖示热淸过半，湿去大部，络脉通畅。脉细乃湿热刚去，气血未复之兆，于上方加紫苏叶6 g，以助升阳散邪，续服10剂。

按：“腰者，肾之腑[1]”，此患者因腰痛而就诊，检查时发现两小腿略肿，嘱其查肾功能和尿常规，发现尿酸略高。既往无肾病史，无高尿酸史，其他肾功指标无异常，诊为高尿酸血证待查，中医诊断为腰痛。尿酸增高与肾的排泄减少有关，舌红胖脉滑示热入血分之征，是为体质欠佳，失于锻炼，饮食不节，脾虚生湿，湿郁生热，伤及血分，络脉瘀阻，不通则痛。故宗彭老师治肾之法，予以凉血通络、疏风胜湿之法。药后佳效，说明诊断明确，用药合拍，亦说明从肾辨治高尿酸血症的可行性。

2 肾病综合征

李某某，男，61岁。2019年3月11日一诊。两下肢水肿2个月，伴阴囊水肿，肤痒，小便不畅，仅上午面部浮肿。该患者已患肾病综合征5年，有家族史，最近2年，间歇服用中药治疗较有效，此次因感冒诱发，生活不能自理，于医院输液、口服中药效效果不佳，经人介绍来诊。刻见：患者形体消瘦，行动困难，面色灰暗无光泽，神疲，目光略有神，大腹膨隆有振水声，双下肢肿胀明显，小腿更甚，凹陷性水肿久久不能恢复，稍动则胸闷心慌。化验检查：尿蛋白+++，血尿素9.6 mmol/L，血肌酐140 μmol/L，血红蛋白96 g/L。舌暗胖苔白厚根部尤甚，脉细无力。诊断：肾病综合征。证属湿热郁阻，三焦不畅，水湿停聚，湿热伤血，络脉瘀阻。此时治疗急当凉血化瘀、分消水湿。处方如下：荆芥6 g， 防风6 g，白芷6 g，独活6 g，生地榆10 g，赤芍10 g，丹参10 g，炒槐花10，茜草10 g，金银花15 g，大黄6 g，萆薢60 g，土茯苓80 g，葶苈子60 g，冬瓜皮30 g，抽葫芦30 g，生黄芪 30 g，生杜仲30 g，地肤子30 g，白鲜皮30 g，草河车30 g，车前草30 g。水煎温服，每日1剂，20剂。嘱：低盐饮食，忌食高蛋白食物，坚持散步锻炼。

二诊：4月1日，患者服上方后，小便增多，仅10天两下肢、阴囊水肿即消大半，现仅两小腿轻度凹陷性水肿，面目已不水肿，皮肤已不觉痒，能正常活动，惟大量活动时胸闷心慌，能从事正常活动，舌暗胖苔白略厚，脉细无力。前进凉血化瘀、疏风胜湿及大量利水消肿之品，水肿已消大半，气血畅通故行动如常，既已显效仍宗前法。前方去白鲜皮、地肤子加红景天10 g，薤白10 g，全瓜蒌30 g。后以基本方调理3个月余。水肿未再作。

按：该患者是一名患肾病综合征5年的患者，因2个月前感冒后加重，经输液及服中药，或略消而复肿，或根本不消，故来诊。观前方皆治利水健脾益肾之法。肾病综合征患者，由于大量蛋白的丢失，导致低蛋白血症，水肿顽固不易消除。历来多认为慢性肾病为肾虚及低蛋白血症，往往以滋补类药物、食品，结果加重肾脏负担，使肾病进一步加重。赵绍琴先生提出“慢性肾病非肾虚论[2]”“慢性肾病忌食高蛋白论”等新理论，丰富了肾病的中医理论，确立了以活血化瘀为主大法的治疗方案，取得了较高疗效。彭师继承发扬了赵老观点，并以赵老治疗方案为基础方，对确有虚的肾病案例，辅助益气培元的治法，对慢性肾病的疗效又提高了一个台阶，进一步完善了赵老诊治肾病体系的内容。此例患者即是典型的湿热伤血、络脉瘀阻所致。湿热阻滞，三焦不畅，气化不能，小便不利，水液潴留，水肿乃作，聚于腹部振之水声，湿性趋下，故下肢肿甚；络脉瘀阻，气血不畅，神疲乏力，复加湿郁，则面色灰暗；湿热郁阻，络脉损伤，久则化毒，泛溢肌肤，故见肤痒；水湿之邪上阻心肺气机，复加久病气虚肾虚，故动则胸闷心慌；舌脉亦显血瘀气滞、湿热壅阻之象。故宗彭师治肾病之法，予凉血化瘀、分消水湿之剂，所幸收效甚快，后仍按师传经验调理3个月，收到理想疗效。

3 慢性肾炎

王某，男，37岁。一诊：2019年3月15日，腰部酸痛3个月，伴两小腿略肿，夜尿多。有高血压病史3年，有慢性鼻炎史，体检时查BP150/110 mmHg，查尿常规：尿蛋白+++，红细胞1+，小便有沫。舌淡红胖苔薄白根部黄厚，脉滑数。诊断：慢性肾炎。证属热郁血分，络脉瘀阻，湿郁不化。先以凉血化瘀，疏风胜湿法。处方：荆芥6 g，白芷6 g，独活6 g，防风6 g，生地榆10 g，槐花10 g，丹参10 g，茜草10 g，桑枝30 g，丝瓜络10 g，决明子30 g，土茯苓60 g，萆薢30 g，槟榔10 g，大腹皮10 g，大黄6 g，金银花10 g，连翘10 g。水煎温服，每日1剂，20剂。嘱：忌食高蛋白食物，坚持散步锻炼。

二诊：2019年4月10日，腰已不痛，腿肿消失，BP140/95mmHg，尿蛋白+，每于劳累则腰酸胀，夜尿多，舌淡胖苔薄白，脉滑。处方：荆芥6 g，防风10 g，紫苏叶9 g，白芷6 g，生地榆10 g，赤芍10 g，丹参10 g，茜草10 g，土茯苓60 g，萆薢40 g，蒲公英30 g，生黄芪30 g，杜仲20 g，桑寄生30 g，金樱子20 g，茅根10 g，芦根10 g，冬瓜皮30 g。水煎温服，每日1剂，20剂。

三诊：2019年5月4日，尿常规检查无异常，腰已不痛脉弱，予二诊方继服10剂。嘱饮食控制，适当锻炼等。

按：本例患者正值青壮之年，由于作息不规律，饮食辛辣高热、高脂，工作压力大等原因，致脾肾不足，湿邪内生。又有长期鼻炎史，属伏邪为患，柳宝诒说：“邪伏少阴，随气而动，流行于诸经，或乘经气虚而发，或挟新感而发。”[3]邪伏少阴，久郁生热，伤于血分，络脉瘀阻，则血压升高；腰为肾府，不通则痛；邪热伤络，故尿中见蛋白及红细胞；伏邪化热内郁，脉见滑数。其治疗之法先以凉血化瘀，疏风胜湿。热减湿退，再辅以益气培元之法，补肾益元，促进慢性肾炎恢复。

4 水肿

满某某，女，45岁。2019年5月20日一诊。两小腿浮肿20天，脚面尤甚，按之凹陷久久不能恢复，右侧略重。BP120/80 mmHg，余无不适。舌淡红略胖边尖瘀点，苔白厚，脉弱。诊断：水肿。证属湿热伤血，络脉瘀阻。治法：凉血化瘀，疏风胜湿，疏调三焦。处方：荆芥6 g，白芷6 g，独活6 g，防风6 g，生地榆10 g，赤芍10 g，丹参10 g，茜草10 g，槟榔10 g，大腹皮10 g，大黄6 g，枳壳10 g，竹茹6 g，水红花子9 g，鸡内金10 g，焦三仙各10 g，藿香6 g，佩兰6。水煎温服，每日1剂，7剂。嘱：低盐饮食，忌食辛辣、寒凉、高蛋白食物，适量运动。

二诊：2019年5月28日,左下肢已经正常，右脚略肿，余无不适。舌淡红略胖边尖瘀点，苔白，脉弱。前进凉血化瘀、疏风散热之剂，湿化热消，络脉已畅，故下肢浮肿消退，效不更方，继进原方7剂。

药尽后，电话告知完全不肿，不再来诊。

按：经云：“肾者水藏，主津液”“肾者胃之关也……胕肿者，聚水而生病也。”[4]本例患者除浮肿外没有其他症状，也没有辅助检查，只能求之于舌脉。幸好舌象一派湿热之像，不难诊断，边尖瘀点示络脉瘀阻，脉弱乃湿郁所致。予以凉血化瘀、疏风胜湿、疏调三焦之法，凉血通络、散湿除热，仅7天水肿明显消退，说明药证合辙，续进原方，果收佳效。

5 讨论

慢性肾病属于中医学“关格”范畴，其病情较为复杂，既有邪实的一面，又有正虚的一面。主要病机为热郁血分、脉络瘀阻，或湿热伤血、络脉瘀阻。邪热入血，血热内盛，热伤血络，同时又致络脉瘀阻。邪热日久，或久病及肾致肾气虚损，或耗伤阴精致阴液亏损，或损伤真元致元气不足，或蕴蓄生毒而漫行全身。肾者主水，气化不足，湿浊乃生，或与热合难于解分，或壅三焦雪上加霜，或蓄久生毒弥漫。

基于慢性肾病的以上病机，郁热、湿热是致病因素，络脉瘀阻是症结关键。彭师在赵老治疗慢性肾病大法的基础上，确立了凉血化瘀法、疏风胜湿法、疏调三焦法、利水消肿法、通腑排毒法、益气培元法[5]。凉血化瘀法凉血清热、化瘀通络，清除邪热、畅通肾络。疏风胜湿法宣肺气、开腠理、畅水道、外散湿邪，风性宣散、达邪外出、疏透郁热，风能解痉、缓肾络拘急、使络脉通畅。疏调三焦法通阳化气、运行水液、畅通气机、消邪热之源。利水消肿法排出多余水液，“渗湿于热下”，畅三焦，以祛湿、热之邪。通腑排毒法清解、排除体内浊毒，减轻浊毒对机体的损害。益气培元法配合大法使用，补肾益元，养疲弱之躯，促进肾病恢复。

本文4个案例中，案2、3诊断明确，属于慢性肾病的范畴，宗彭师治疗慢性肾病的经验治之，取得了较好的疗效。另外2例，由于检查资料不完善，不能确定为慢性肾病。根据其临床表现，经四诊综合分析，当属于肾系病症。经辨证分析，适合应用师传肾病诊疗方法治疗，故应用并取得良好效果。启示我们，彭建中教授诊治慢性肾病的经验，不仅适用于各种慢性肾病，很多肾系病症在辨证准确的情况下使用同样能收到良好效！