林东华，吕洪涛，刘荣耀

(大连医科大学附属第一医院 神经外科，辽宁 大连 116011)

1 临床资料

患者，男，68岁，以头痛20 d为主诉于2017年11月15日入住大连医科大学附属第一医院神经外科。头痛以右侧颞部为甚，伴恶心呕吐，无四肢无力、抽搐及大小便失禁，患者既往高血压病史10年，血压最高200/100 mmHg，规律服用硝苯地平缓释片、厄贝沙坦控制血压，痛风病史9年；神经查体无异常，肿瘤标志物、血象未见明显异常。头CT示蝶窦扩大，蝶窦壁骨质破坏，斜坡骨质受累，恶性可能(图1 A～B)。MRI示蝶窦内软组织信号充填，T1等信号，T2混杂高信号，增强扫描轻度强化(图1 C～E)，考虑恶性肿瘤。诊断为蝶窦内占位，考虑恶性肿瘤，完善术前检查经科内讨论后于2017年11月22日全麻下行经鼻蝶入路蝶窦内占位切除术，术中于蝶窦内见黄红色肿瘤，肿瘤质软，血供丰富，侵蚀性生长，术中冰冻示小细胞恶性肿瘤，术中镜下全切肿瘤，术后第2日复查CT见蝶窦内肿瘤切除满意(图1 F)。病理及免疫组化结果：镜下见异型细胞呈圆形/卵圆形，染色质细颗粒状，未见明确核仁，异型细胞散在浸润生长，可见大量坏死，诊断为：蝶窦小细胞恶性肿瘤，见图2。免疫组化支持粒细胞肉瘤，免疫组化结果：CD138(-)；CD79α(-)；Kappa(+)；Lambda(+)，CD38(-)，CD56(-)，Bcl-2(部分+)，Bcl-6(-)，CD10(部分+CD20(-)，EBER(NS),MUM(-)，c-myc(-)，ki-67:(+80%)，CD3(-)，CD5(-)，CD34(-)，CD43(+)，LCA(+)，MPO(+)，CK(-)，S-100(-)，HMB45(-)，Melan-A(-)，PAX-5(-)，Vimentin(+)，desmin(-)，actin(-)。术后7天患者出院，嘱其放疗科、肿瘤科就诊。随访患者因个人原因未行放、化疗，5个月后复查头MRI未见肿瘤复发(图1 G～I)，出院后头痛症状缓解，未有不适主诉。患者仍在密切随访中。

2 讨 论

粒细胞肉瘤(granulocytic sarcoma, GS)通常被认为是急性髓母细胞白血病、髓质增生综合征或骨髓增生性疾病的并发症[1-2]。最初由Burns于1811年提出[3]，GS可以发生在各种组织中，包括皮下组织(24%)、眼眶(24%)、鼻窦(11%)、淋巴结(11%)、骨和骨膜(5%)[4]，多继发于白血病，但临床上仍偶见以孤立肿块形式存在的孤立性GS，影像学通常表现为一圆形或类圆形高密度占位性病变，有增强效应，患者虽无血象和骨髓象的异常，但不予以治疗几乎都会进展成急性粒细胞性白血病(acute myelocytic leukemia，AML)。本文为1例蝶窦内孤立性粒细胞肉瘤，对其临床表现、影像学资料、病理特点、鉴别诊断及治疗和预后进行报道，并复习相关文献，以期在临床神经外科实践过程中对蝶窦内GS与蝶窦常见肿瘤进行甄别，积累相关疾病的诊治经验。

蝶窦内GS的临床表现常与蝶窦内常见原发肿瘤类似，如头痛、视力下降或局部颅骨破坏等症状，本例患者仅表现为头痛。蝶窦内GS在CT上表现为等或稍高密度，多成结节样或弥漫样生长，临近颅骨呈毛刺状、日光状的骨质密度减低区，伴有明显颅骨破坏表现。本例患者CT显示肿瘤弥漫性生长，蝶窦壁骨质破坏，斜坡骨质受累，MRI表现为软组织信号，伴有轻度强化。

A,B：术前头CT示蝶窦扩大，蝶窦壁骨质破坏，斜坡骨质受累，恶性可能；C～E：头部MRI轴位(C)、矢状位(D)、冠状位(E)显示蝶窦内软组织信号充填，增强扫描轻度强化，考虑为恶性肿瘤；F：术后1天头CT见蝶窦内肿瘤切除满意；G～I：术后5个月头MRI复查未见肿瘤复发图1 术前及术后影像学结果Fig 1 Pre- and post-operative imaging results

图2 术后病理 (HE ×400)Fig 2 Postoperative pathological findings (HE ×400)

病理检查是诊断GS的金标准，常见镜下表现为肿瘤细胞呈未分化圆形及异形细胞,弥漫分布,核不规则,核染色质细小，免疫组化中，CD43和溶菌酶(lysozyme)是最敏感的肿瘤标记物，MPO和CD117是最敏感的髓系分化标志物，CD43、溶菌酶、MPO对诊断GS具有高度敏感性和特异性，但MPO的阳性率依髓系细胞的分化程度而异[5-6]。

蝶窦内粒细胞肉瘤常需与下列疾病相鉴别：(1)侵袭性脑膜瘤：鞍区脑膜瘤起源于鞍结节、前床突、鞍隔和蝶骨平台，CT片上可见鞍上等密度或高密度区，增强后多伴强化，MRI上可见明显“脑膜尾症”，少数呈侵袭性，侵入蝶窦内可有颅高压及局部神经性损害表现。(2)颅咽管瘤为先天性鞍区良性肿瘤，青年及老年多发，CT呈高密度或等密度，多伴钙化，典型表现为蛋壳样钙化，肿瘤多为占位效应，颅内压增高及神经压迫表现，肿瘤过大侵入蝶窦，影像学可提示为蝶窦内占位。(3)侵袭性垂体瘤常伴有广泛侵袭和恶性病程，肿瘤常可侵入蝶窦内，CT、MRI多提示鞍区占位及颅骨破坏，多有强化表现。临床多以视神经受压和颅高压症状为主。(4)蝶窦粘液囊肿为蝶窦良性病变，表现为包膜包裹，充满粘液，有局限破坏性，病因未知，最常见的临床表现为急性视力丧失，磁共振成像信号强度不一，取决于它们的蛋白质含量、浓缩和可能的感染[7-8]。(5)脊索瘤被认为起源于胚胎脊索残存，可起源于斜坡，延伸到蝶窦[9-10]。最常见临床表现为头痛、复视，影像学无特异性表现，但大多数显示骨质破坏与囊性退化、钙化或出血，需要病理活检才能确诊。(6)蝶窦原发恶性肿瘤：较少见，通常起源于上皮，包括腺癌，鳞状细胞癌，表皮样癌癌前病变等。CT和MRI扫描被用来确定肿瘤的大小和是否转移。完全切除肿瘤与术后放疗为主要治疗手段[7]。对GS的治疗经验是有限的，肿瘤的切除减压可能带来长时间无症状期，但化疗和放疗仍然是治疗孤立性颅内GS的首选方法[11]。GS预后不乐观，在8天至28个月内可转为急性白血病[12]。对72例非白血病GS患者的回顾性分析表明，白血病患者的转化时间为10～12个月[13]。

本例患者术前根据临床症状及影像学表现考虑为蝶窦内恶性肿瘤，侵袭性垂体瘤或脊索瘤不除外，术中见肿瘤黄红色、质地软，血供丰富，与一般垂体瘤或脊索瘤完全不同，术后病理结合免疫组化诊断GS。GS在神经外科临床工作中极为罕见，对于其治疗除了尽可能地切除肿瘤外，术后有针对性地放化疗以防止其转化为急性白血病显得尤为重要，这需要与放疗科、血液科及肿瘤科通力合作，以期对这种疾病取得更好的效果。