丘敏 湛承华 郑志坚 刘云 罗金锋

摘要 目的：分析盆腔放疗患者院内泌尿系感染易感因素及控制对策。方法：选取2014年3月-2018年12月盆腔放疗住院患者4171例，分析泌尿系感染部位及易感因素。结果：4171例患者共发生感染141例，泌尿系统感染居首位（103例），留置导尿管、感染前48h仍然留置双J管和感染时进行放疗为主要易感因素。结论：盆腔放疗科主要应重点防控院内泌尿系感染。

关键词 盆腔放疗科;医院感染;泌尿系感染

随着全球性污染、社会竞争压力增大、吸烟、劳累等因素的影响，以及检查手段的不断前进，恶性肿瘤的发现率日益增加，已经成为全球性疾病，来自世界癌症报告的数字表明，我国肿瘤发病率接近世界水平，但死亡率高于世界水平。迄今为止，恶性肿瘤仍然是极大危害人类生命健康的严重疾病之一。肿瘤发生有年轻化、普及化的趋势，越来越引起社会关注。宫颈癌是常见恶性肿瘤[1]，放射治疗是肿瘤局部治疗中常用手段之一，是综合治疗的组成部分[2]。而放疗患者由于疾病本身原因免疫系统遭到极大破坏，再加上放射治疗后皮肤反应、消化道功能障碍、骨髓功能抑制及其他不良反应等因素，是医院感染的易感和高危人群，因此放疗科的医院感染控制尤为重要。某三甲医院盆腔放疗科成立于2014年3月，专科收治各种盆腔癌症放疗患者，如宫颈癌、直肠癌、前列腺癌等，其中90%以上为宫颈癌患者。分析5年来该科的院内泌尿系感染因素，确定高危人群，提出质量控制措施及方法，现报告如下。

资料与方法

选取2014年3月-2018年12月盆腔放疗科住院患者4171例。

诊断标准：医院感染诊断标准依据2001年卫生部颁布的《医院感染诊断标准（试行）》执行。

方法：采用前瞻性与回顾性调查相结合方法：①根据2014-2018年信息科提供入住盆腔放疗科病例，进行筛查分类，查缺补漏，根据《医院感染诊断标准（试行）》将医院感染泌尿系统感染病例逐一选出，进行统计分析。②发生医院感染确诊病例，由主管医生填写“医院感染病例报告卡”上报医院感染管理系统。③医院感染专职人员每日督查盆腔放疗科医院感染情况，核实医院感染发生信息，并及时收集整理。

结果

盆腔放疗科医院感染部位构成情况：2014-2018年4171例住院患者中发生医院感染141例，141例感染患者部位构成比分别为泌尿系统（73.05%）、血液系统（14.89%）、呼吸系统（6.38%）、皮肤软组织（3.55%）、生殖系统（1.42%）和手术部位（0.71%）。见表1。

泌尿系感染患者有关易感因素情况：留置导尿管、感染前48h仍然留置双管和感染时进行放疗患者为主要易感因素;其中42.72%为留置导尿管。见表2。

讨论

正常情况下，整体尿路是一个自洁系统，尿液从肾经输尿管、膀胱、尿道而排出体外，尿液的排泄可以防止细菌逆流膀胱壁、尿道黏膜，是防止细菌入侵的主要防线，可以防止细菌黏附。留置尿管可以削弱宿主的防御机制，增加逆行感染的机会，使其易于发生尿路感染导尿管，对尿路上皮造成机械性损伤，促进病原菌的繁殖。留置尿管时，极易导致尿路感染。据美国疾病预防管理中心报告指出，尿路感染是院内感染中所占比例最高超过40%，其中80%是留置尿管的患者。在留置尿管的患者中，约有2%～4%发生菌血症或败血症，死亡率高达13%～30%。

恶性肿瘤患者在长期慢性消耗状态下，机体抵抗力和防御功能减弱，放疗会进一步抑制机体免疫功能，极易发生医院感染，且影响患者治疗、康复及生治质量[4]。该院盆腔放疗科对5年来收治放疗患者中发生医院感染以泌尿系感染为主的原因进行分析如下。

子宫恶性肿瘤患者居多：肿瘤在体.内发生、发展，且随着癌症进展，可抑制机体免疫功能，在肿瘤生长发展过程中，特别在肿瘤晚期，患者免疫功能普遍低下。

手术对患者影响大：宫颈癌是常见妇科恶性肿瘤之一，发病率在女性恶性肿瘤中居第二位。广泛性子宫切除术+盆腔淋巴结清扫术是宫颈癌早期患者常用、主要的有效治疗措施。此手术时间长，范围广，属于侵人性操作，容易出现多种并发症，其中以泌尿系统并发症为多，严重影响宫颈癌患者临床治疗效果及预后情况。

放疗损伤：放疗是盆腔恶性肿瘤治疗重要手段，特别是宫颈癌的主要治疗方法之一，随着妇科及结直肠肿瘤放疗患者逐年增多及肿瘤患者生存期延长，放疗带来的并发症日益显现。放射线有直线穿透特性，治疗过程中难免对经过的器官造成损伤，易造成肿瘤周围正常组织放射性损伤。

侵入性操作多：感染患者中留置导尿管占42.72%，术中预置双J管占35.92%;2014-2017年该科医院感染率.呈下降趋势，2018年感染率呈上升现象，主要原因：①留置尿管感染属于早期宫颈癌患者较常见并发症之一，由于广泛子宫切除术及盆腔淋巴结清扫术后易引起膀胱尿潴留，同时放疗对盆腔放疗区易引发放射性膀胱炎可使膀胱挛缩，使膀胱极度缩小，引起输尿管回流，造成上尿路排空困难而形成肾积水，也是患者不得不插尿管原因，微生物通过尿管人侵尿道形成感染，造成患者膀胱功能障碍，增加患者痛苦和阻碍患者正常康复。②患者在留置J管时间上从2014-2017年术前0～2d预置双J管到放疗期间持续1个月到2018年开始留置J管3个月，置管天数明显增加。很多宫颈癌患者在术前會预置双J管，如本研究中约87.7%患者术前预置双J管。但是J管作为一种生物医学材料内置物，也是导致相关感染上升为医源性感染的重要原因，对患者造成较大损伤。

患者防控知识缺乏：该院地处山区，大多患者为农村妇女，文化水平参差不齐，多数文化水平较低，对个人卫生及感染防控知识缺乏，没有整套到位正确、科学的个人护理知识教育，特别对泌尿系及生殖系统护理更缺乏相关知识，存在较多不良行为。

随着院感防控能力技术增长，对符合医院感染诊断的技术水平也越来越高，人们对院感防控意识也不断提高。5年来该院医院感染率呈逐年下降趋势，但是盆腔放疗科作为该院特色科室，感染率在2018年呈现与全院感染率不同的趋势，提示我们需要做好相关措施：①严格掌握宫颈癌扩大清除手术指征，尽可能缩小手术范围，保护好术野，减少损伤。加强术前、术后预防感染措施，选择保护功能的方法，做好膀胱功能康复指导，减少神经功能性膀胱炎及精神功能性膀胱炎，并完善功能锻炼，对留置尿管及J管患者护理到位，及时拔管，做好护理宣告工作。②选择使用合适留置时间材料的双J管，术前评估患者术后可以留置时间，有预见性选择能留置时间较长或较短材料J管，有拔除J管指证时，及时拔管;不便于拔除时，可选择更换新J管;同时对预置J管患者做好术中如何保护输尿管、微细血管，尽.量将保护刀头靠近组织等的研究技巧改变，避免输尿管及各脏器损伤。③放疗科医生应尽量寻找新型用于各种放疗的保护措施，治疗过程中减少对患者器.官、机体损伤;包括放疗过程中对放疗野保护、邻近部位、器官保护及放疗后对患者整个机体、功能调理，增强患者免疫力及自身抵抗力。④做好患者及家属宣告，注意保持尿管及J管患者尿量，强调每天尿量不足2000mL者需多饮水，增加尿量以便将J管及尿管内阻滞细菌及其他物质冲落;同时要求患者做好泌尿系统保洁工作。

综上所述，盆腔放疗科院内感染以泌尿系感染为主，要控制院内泌尿系感染发生率，必须从手术范围、放疗方式、护理部位、护理宣告内容等各个方面进行，在保持疗效和安全性的同时，减少尿管及双J管的留置时间，减少各个环节对泌尿系损伤，避免引起感染。

参考文献

[1]曲虹达，王铁君.宫颈癌腹主动脉旁淋巴结转移的诊断[J].中国实验诊断学，2018，22（1）：162-165.

[2]蔡昕，章真放射治疗在老年人直肠肿瘤围手术期综合治疗中的应用[J].中华胃肠外科杂志，2016，19（5）：511-513.

[3]中华人民共和国卫生部.医院感染诊断标准（试行）[J].中华医学杂志，2001，81（5）：314-320..

[4]朱波，王英，陈艳华，等.恶性肿瘤患者放化疗后医院感染分析[J].中华医院感染学杂志，2010，20（16）：2421-2422.