●李春雷

根据晋政发［1999］43 号文《山西省人民政府贯彻〈国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定〉的实施意见》，并政发［2000］69 号文《太原市关于建立城镇职工基本医疗保险制度实施方案》，太原市城镇职工基本医疗保险制度改革2001年正式起动，经过太原市医保工作者的辛勤运作，医保改革取得巨大成功，在保障太原参保职工身体健康，维护太原和谐稳定，促进太原经济发展等方面做出了非常大的贡献。但是随着医疗技术水平的不断发展和社会主义市场经济的不断进步，以及国有企业改革的不断深化，为了减轻参保企业经办负担，提高医保缴费工作效率，充分保障参保职工能公平、公正、及时的享受医保待遇，太原市医疗保险管理中心的企业职工医保缴费基数核定政策还需要进一步加以改善和规范。

一、太原市企业职工医疗保险缴费基数核定现行政策

（一）在上年度全省全口径城镇单位就业人员平均工资未公布之前，各参保单位当年的业务按照以下规定来办理

1. 企业单位以上年度12月份企业缴费基数的110%按月预缴企业基本医疗保险；以上年度12月份职工个人缴费基数的110%按月预缴个人基本医疗保险。

2.市属机关、全额事业单位按照上年度12月份单位缴费基数的110%按季度预缴单位基本医疗保险；以上年度12月份职工个人缴费基数的110%按季度预缴个人基本医疗保险。

3.其它机关、事业单位以上年度12月份单位缴费基数的110%按月预缴单位基本医疗保险；以上年度12月份职工个人缴费基数的110%按月预缴个人基本医疗保险。

（二）在上年度全省全口径城镇单位就业人员平均工资公布之后，各参保企业当年的业务按照以下规定来办理

1. 企业基本医疗保险缴费基数核定。在上年度全省全口径城镇单位就业人员平均工资公布之后，各参保企业应按照核定缴费基数的流程进行本年度医保缴费基数核定。各参保企业的企业基本医疗保险缴费基数应当按上年度全部职工工资总额，即实际支付给职工的全部劳动报酬为基数进行核定，但是当企业职工工资总额小于职工个人缴费基数之和时，须以职工个人缴费基数之和作为企业基本医疗保险缴费基数。2019年9月起，企业基本医疗保险缴费基数修改为按本单位职工个人缴费基数之和核定，即企业和个人均使用同一个缴费基数。

2. 个人基本医疗保险缴费基数核定。个人基本医疗保险缴费基数按职工本人上年度月平均工资进行核定，本人月平均工资低于全省全口径城镇单位就业人员平均工资60%的，以全省全口径城镇单位就业人员平均工资的60%作为缴费工资基数；高于全省全口径城镇单位就业人员平均工资300%的，以全省全口径城镇单位就业人员平均工资的300%作为该职工的缴费工资基数。

3.缴费金额补差调整。本年度医保缴费基数核定完成后，在使用新基数的当月需进行缴费金额补差调整，将各单位新基数核定前预缴的企业基本医疗保险费用和个人医疗保险费用以及划入职工个人账户的金额, 根据新核定的缴费基数重新计算并多退少补。

（1）当新核定的个人基本医疗保险缴费基数高于预缴基数时，参保企业和参保职工须根据新旧基数之差补交预缴费期间少交的企业基本险和生育险以及个人基本险，同时太原市医保中心根据新旧基数之差核算出预缴费期间少注入职工个人账户的金额，并一次性补注入职工个人账户。

（2）当新核定的个人基本医疗保险缴费基数低于预缴基数时，太原市医保中心根据新旧基数之差核算出参保企业和参保职工预缴费期间多交的企业基本险和生育险以及个人基本险，并折抵之后的企业和个人应缴费用；同时根据新旧基数之差核算出预缴费期间多注入职工个人账户的金额，当参保职工个人账户余额充足时，多注入金额一次性从职工个人账户划出，当参保职工个人账户余额不足时，从之后应注入个人账户的金额中扣除，直到将多注入金额扣完为止。

（3）缴费金额补差调整特殊情况。①新基数核定当月，参保状态处于暂停中断的，不进行新基数核定，不进行缴费金额补差调整。②预缴费期间办理工作调动的，自调入新单位之月起进行缴费金额补差调整，调动前不补。③预缴费期间办理在职转退休的，自正式办理在职转退休之月起进行缴费金额补差调整，退休前不补。

二、太原市企业职工医疗保险缴费基数申报政策存在的问题

（一）缴费基数实际核定时间与政策规定时间相脱节

太原市企业职工医疗保险缴费基数申报政策规定，新核定的医保缴费基数自当年1月份起执行；而为了等待上年度全省全口径城镇单位就业人员的平均工资公布，确定缴费基数上下限，太原市医保一般在当年7月份以后才正式核定缴费基数，缴费基数实际核定时间与政策规定的执行时间相脱节，带来了预缴费、缴费金额补差调整等一系列复杂问题。

（二）缴费基数尚未正式核定，企业就需财务调整

太原市企业职工医保缴费基数每年在上年度全省全口径城镇单位就业人员的平均工资公布之后正式核定，缴费基数没核定前，每月按上一年12月份缴费基数的110%预缴医保各险种基金，由于缴费基数增加了10%，各经办企业在没有正式核定当年医疗保险缴费基数之前，就需在每年的1月份调整一次工资账进行医保基金的预缴。

（三）缴费金额全员补差调整，经办工作繁琐复杂

太原市企业职工医疗保险缴费基数变更的现行政策规定，“新基数核定后，在使用新基数的当月需进行缴费金额补差调整”。企业基本医疗保险、生育险以及个人基本医疗保险全部根据参保职工新旧基数之差进行缴费金额补差调整。

太原市一些大型国有企业参保职工数量庞大，在替换新缴费基数的同时，还需要对每一个参保职工进行缴费金额补差调整，需要多次调整工资账，工作繁琐且工作量巨大，极易出现错漏，而太原市医保缴费基数变更政策又比较严格，纠正起来非常困难。

（四）个人账户补差区别对待，政策不够公平合理

按照太原市城镇职工基本医疗保险缴费金额补差调整的规定，预缴期间多注入职工个人账户的金额须收回。当账户余额充足时市医保直接从个人账户中扣除；职工就医报销不受任何影响；账户余额不足时，职工个人账户金额会扣减成负数，由之后每月应注入个人账户的金额冲抵，在此期间参保职工不能享受就医报销，直到账户余额冲抵成正数时再恢复享受。

有的参保职工由于新旧基数之差较大，需数月甚至大半年才能将个人账户冲抵成正数，在此期间不但不能用医保卡门诊购药，也不能享受住院及慢病报销待遇。同样是预缴费期间个人账户多注入，账户余额充足的，一次性扣减完毕，不影响任何医保待遇享受，而账户余额不足的，需在之后的数月间将多注入的金额扣减完成后才能正常享受医保待遇，仅仅是个人账户余额不同，待遇天差地远。

个人账户余额核减成负数的职工，虽然每月都在正常缴费，但是由于缴费基数核定政策的缺陷，却需要承担不能就医报销的后果，职工怨气冲天，极易产生社会矛盾。

三、太原市企业职工医疗保险缴费基数申报政策的改革建议

（一）每年、月份核定职工医疗保险缴费基数

参保单位按职工上年度平均工资申报本年各险种缴费基数，使缴费基数实际核定时间与政策规定的执行时间相一致，参保单位不再需要预缴各险种费用，不再需要多次重复调整工资账，不再需要对所有参保职工进行医疗保险缴费金额补差调整，极大减轻了经办单位的工作量和经办工作的复杂性。

（二）以上一年缴费基数上限的120%作为预设上限，以上一年缴费基数下限的80%作为预设下限

为了防止本年公布的全省全口径城镇单位就业人员上年度平均工资高于或低于上年公布的平均工资，以上一年缴费基数上限的120%作为预设上限，以上一年缴费基数下限的80%作为预设下限。待全省全口径城镇单位就业人员上年度平均工资公布之后，正式核定缴费基数上下限，这样的话，只需对上下限参保职工进行医保缴费基数变更和医疗保险缴费金额补差调整，上下限中间的职工则不用调整，经办企业减少了许多不必要的工作，职工个人账户不需全员调整，减轻了企业负担，稳定了职工情绪。

（三）允许账户余额为负数的参保职工报销就医费用

参保职工个人账户余额出现负数，并不是参保职工的过错造成的，而是企业职工医疗保险缴费基数申报政策不完善、不规范造成的。如果个人账户出现负数期间，参保职工一直在按时缴纳医保各险种费用，市医保则应加以甄别，允许其报销就医费用，这样才能体现出太原市医保严谨细致，公平公正的工作作风。

企业职工医疗保险缴费基数申报工作是医保基金征缴工作的基石，关系到医保基金能否持续稳定及时的征集收缴，关系到经办企业能否高效快捷准确的办理业务，关系到参保职工能否公平公正及时的享受医保待遇。习近平总书记强调，为中国人民谋幸福是中国共产党人的初心和使命，太原市医保缴费管理者也要树立“以人为本”的科学发展观，牢记“全心全意为人民服务”的根本宗旨, 努力使企业职工医疗保险缴费基数申报政策更加公平、更加便捷、更加成熟、更加定型，更具有可操作性，要时刻把参保企业和参保职工的利益放在心上，切实减轻参保企业的经办负担，努力提升参保职工的医保待遇。