卫建辉

(三门峡市中心医院，河南 三门峡 472000)

原发性醛固酮增多症(PA，简称原醛症)是指肾上腺皮质分泌过量醛固酮，导致体内潴钠排钾，血容量增多，肾素-血管紧张素系统活性受抑制，以血浆醛固酮水平升高和肾素水平降低为主要特征，临床表现为高血压伴或不伴低钾血症。PA往往易导致靶器官较早出现不同程度的损害。目前国内PA的诊治和研究仍存在一定差异，漏诊或误诊的病例时有报道，是一种“被忽略的常见病”。PA是最常见的继发性高血压病因之一，结缔组织疾病如血管炎、干燥综合征等也是继发性高血压的少见病因。现通过回顾分析1 例PA合并原发性干燥综合征(pSS)的诊治过程，以提高正确诊治PA和pSS的能力，并探讨二者的相关性。

1 病例资料

患者，女性，52 岁，满族，教师，以“体检发现血压高1年”为主诉于2018年1月12日入住我院。该患者1年前体检时测血压150/100 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，无不适症状，未予重视。4个月前再次体检测血压185/110 mmHg，诉头晕，偶有头痛，休息后略缓解，未诊治。体格检查：体温(T)36.4 ℃，脉搏(P)99次/min，呼吸(R)20次/min，血压(BP)200/112 mmHg，身体质量指数(BMI)为27.8 kg/m2，神志清，精神可，面颈部皮肤颜色为浅褐色，表面不平、砂质感，质地略韧，口唇无发绀，颈部及脐周血管未闻及吹风样杂音。心肺腹部无异常，双下肢无水肿，足背动脉搏动正常。神经系统：生理反射存在，病理反射均为阴性。既往慢性肾盂肾炎病史35年，已临床治愈，口干、眼干症状20余年。无高血压家族史。辅助检查如下。原发性醛固酮增多症筛查检查即基础肾素试验：醛固酮(卧位)163.20 pg/mL，肾素(卧位)2.03 pg/mL，醛固酮(立位)181.36 pg/mL，肾素(立位)2.25 pg/mL，血浆醛固酮浓度(PAC)/肾素浓度(PRC)比值(ARR)80.60。ARR较高提示原发性醛固酮增多症可能，行原发性醛固酮增多症确诊试验即生理盐水输注试验：生理盐水输注后醛固酮(卧位)170.76 pg/mL，肾素(卧位)1.20 pg/mL，醛固酮水平较高，故诊断为原发性醛固酮增多症。免疫学检查：抗核抗体谱中抗核抗体核颗粒型(1∶480)，抗SSA抗体阳性(+++)，抗Ro-52阳性(+++)。眼Schimer试验：左5 mm，右5 mm；泪膜破碎时间：左8 s，右7 s；双眼角膜荧光染色：左侧4个染色点，右侧5个染色点。唾液流率0.09 mL/min。腮腺造影：主导管正常，分支导管显影不十分清晰，末梢导管呈点状扩张，排空功能被延迟；唇腺活组织检查+病理：唇腺组织内局灶重度萎缩，可见4处淋巴浆细胞浸润灶，每个病灶的淋巴细胞数>50个。血常规、凝血系列、肝功能、空腹血糖、肾功能、电解质、甲状腺功能、甲状旁腺激素、皮质醇与促肾上腺皮质激素及其节律、内分泌六项、血儿茶酚胺、尿苦杏仁酸、尿常规、免疫功能等结果均正常。动态血压：24 h平均血压172/90 mmHg，心率78次/min，白天平均血压179/95 mmHg，心率86次/min，夜间平均血压159/86 mmHg，心率74次/min。眼底检查：双眼视网膜动脉硬化2期。超声：心脏、颈部血管、甲状腺、子宫及附件、泌尿系均正常。胸部CT：肺部未见异常。双侧肾脏、肾上腺、肾动脉CT(平扫+增强)均未见异常。

入院诊断：原发性醛固酮增多症，继发性高血压，高血压3级(极高危组)；原发性干燥综合征。诊治经过：依据2016中华医学会内分泌学会《原发性醛固酮增多症诊断治疗的专家共识》《干燥综合征诊治指南(草案)》以及2012年美国风湿病学会pSS分类标准诊断明确，给予抑制醛固酮分泌、调节机体免疫等治疗后血压控制于正常范围且较平稳，面颈部肤色较前改善、皮肤表面砂质感略缓解。2019年1月20日末次随访，患者无不适症状，血压正常，面颈部皮肤颜色基本正常，表面砂质感消失，目前仍继续治疗。

2 讨 论

原发性醛固酮增多症是1955年Conn首先发现的一种内分泌性高血压，也被称为Conn综合征。该病的典型临床表现：高血压伴或者不伴有低钾血症；实验室检查为血液和尿液高水平醛固酮。发病机制是体内的肾素-血管紧张素-醛固酮系统被抑制，进而导致潴钠排钾，体液容量增加，从而引起血压升高。而体内的醛固酮水平长期持续增高，将造成靶器官不同程度的损伤。研究发现[1]，过多的醛固酮是导致左心室肥厚、心力衰竭和肾功能异常的重要危险因素，与原发性高血压患者相比，PA患者的心脏、肾脏、脑及血管等靶器官损害更为严重，更早发生心脑血管事件且预后往往不佳。因此，早期诊断、早期治疗至关重要。国外资料显示：PA占高血压人群的5%～10%，在顽固性高血压患者中则高达20%[2]。我国首次报道PA患病率为7.1%[3]。本病多见于女性，男女比例为1∶9～1∶20，发病年龄40～50 岁。《原发性醛固酮增多症诊断治疗的专家共识》推荐以下之一的高危患者宜进行PA筛查：持续性血压>160/100 mmHg、难治性高血压；高血压合并自发性或利尿剂所致的低钾血症；高血压合并肾上腺意外瘤；有早发性高血压家族史或早发脑血管病意外家族史；患者中存在高血压的一级亲属；高血压合并睡眠呼吸暂停低通气综合征。PA的诊断包括筛查、诊断及分型三部分，而测定ARR为目前广泛推荐的筛查方法[4]，确诊试验以生理盐水输注试验的敏感性和特异性更高。治疗目标为[5]：血压恢复正常(醛固酮增多症纠正后，高血压通常仍可能持续存在)；低钾血症患者的血清钾水平恢复正常；逆转醛固酮增多症对心血管的不良影响。PA是继发性高血压最常见病因之一，结缔组织疾病是少见的病因。原发性干燥综合征可导致肾脏实质性损害，肾脏受损后引起高血压的具体机制为：肾血管炎时，因管腔狭窄致使肾血流量下降而缺血，肾小球小动脉壁的压力感受器被激发，最终导致肾素释放增加；肾小球发生病变时，肾小球滤过率降低，水钠排出减少；肾小管异常时，钠重吸收被破坏，流经致密斑的钠浓度降低时，促使肾素分泌增加，通过肾素-血管紧张素系统使血压升高。

原发性干燥综合征是一种以侵犯泪腺和唾液腺等外分泌腺体、具有高度淋巴细胞浸润为特征的自身免疫性疾病，主要表现为显著的口干和眼干，易累及血液系统、肺部、肾脏病变及神经系统，其与自身免疫炎症直接相关，我国人群患病率为0.29%～0.77%，男女比例为1∶9～1∶20，发病年龄多在40～50 岁[6]。本患者的口干、眼干症状及涎腺受损症状明显，血清自身抗体结果阳性，经白芍总苷胶囊联合硫酸羟氯喹片调节机体免疫，口干、眼干、面颈部皮肤颜色和弹性均逐渐改善，血压达标且仅服用一种降压药。临床上原发性醛固酮增多症合并干燥综合征十分少见，目前尚无发现二者在发病机制上存在直接关联性的文献，但二者均是继发性高血压的病因，但其引起高血压的机制则不同。PA是通过高水平的醛固酮抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统，导致潴钠排钾、血容量增加，从而使血压升高。相关研究显示，高血压是一个慢性炎症性疾病。研究认为，PA患者长期处于高醛固酮状态，其体内必然存在炎症反应[7]。国外研究显示，PA患者醛固酮增高确实导致了机体免疫内环境的不平衡，进而引起多系统的早期炎症。大量的基础与临床研究从不同角度证明了醛固酮具有独立的致炎作用，通过炎症反应导致心、脑、肾等靶器官损害，但其致炎机制十分复杂[7]。研究证实在原发性醛固酮增多症的发生发展过程中，醛固酮的致炎机制发挥着重要作用[8]。pSS则是一种自身免疫性疾病，通过免疫炎症反应损害肾脏及肾血管，引起肾性高血压。PA和pSS既为两个独立的疾病，又相互联系、相互影响，具有相似的病理基础(炎症反应)，通过炎症损伤靶器官、血管等而最终导致高血压。

本病例既往有慢性肾盂肾炎病史35年，易诱导我们首先考虑肾性高血压，但发现其高血压病史仅1年且相关检查提示肾脏形态大小、微量尿蛋白、肾脏功能均正常，故可排除。患者面颈部病变曾被诊断为“慢性湿疹”，30年治疗后皮肤病变无缓解；长期口干的症状未重视，长期的眼干症状多次就诊时眼科医师仅予以滴眼液对症治疗，后因症状无改善而放弃进一步诊治。患者在较长时期内未能明确诊断，与接诊医师缺乏对结缔组织疾病的临床表现及相关检查的认知，如口干、眼干、皮肤弹性异常等，或者忽略了结缔组织疾病的皮肤表现有关，同时也与缺失整体观念、综合诊治思维或者专科的习惯性思维过强密切相关。通过该患者的诊治经过，我们深深体会到详细且真实的病史、认真仔细的体格检查对疾病正确诊断至关重要，而整体观念也不可或缺，辅助检查的正确选择也十分关键。

通过回顾性分析该患者的诊治经过，并复习相关文献[8-9]，我们深刻体会到原发性醛固酮增多症、原发性干燥综合征在临床实践中并不罕见，其临床表现往往不典型，但均可引起高血压，二者引起高血压的作用机制均与炎症相关。因此，PA和pSS虽为两个不同系统的疾病，却有较密切的联系。