楼征 张卫

吻合口漏(anastomotic leakage，AL)目前仍是直肠癌术后常见的严重并发症，其发生率为2.4%～15.9%，一旦发生，其病死率高达16%，因此，吻合口漏仍然是结直肠外科医生面临的巨大挑战。在中华医学会外科学分会副主任委员、结直肠外科学组组长张忠涛教授的组织、倡导下，以姚宏伟教授为召集人，来自国内60多位教授经过一年的努力工作，此《中国直肠癌手术吻合口漏诊断，预防及处理专家共识2019版》(后均简称《共识》)得以完成并正式发表[1]。这是一个以循证为基础、以问题为导向的专家共识，阐述了直肠手术吻合口漏的定义、诊断和分级以及吻合口漏的相关危险因素、吻合口漏的预防和分级处理原则。

《共识》指出，直肠癌术后吻合口漏的定义为在结肠-直肠或结肠-肛管吻合部位的肠壁完整性的中断、缺损，使得腔内外间室连通(包括重建直肠储袋缝合线部位的漏，如J-pouch)以及于吻合部位旁出现盆腔脓肿。共识也特别提出，目前国际较为公认的吻合口漏分级方法，将直肠吻合口漏分为三级：A级漏、B级漏和C级漏。

直肠癌手术吻合口漏的相关危险因素包括术前、术中和术后3个方面的因素。术前因素包括性别、ASA分级、体质指数、术前肿瘤治疗、吸烟和饮酒、术前糖皮质激素使用、肿瘤分期和直径、机械性肠道准备和抗生素的使用等因素。术中因素包括了手术方式及入路、吻合口与肛缘距离、预防性肠造口、术中出血量与围手术期输血量、切断直肠使用闭合器数目、是否保留左结肠动脉及侧方淋巴结清扫等因素，特别指出了腹腔镜手术与开腹手术吻合口漏发生率无显著差异。术后因素对吻合口漏的影响，主要体现在对病人全身状态调整改善情况方面。即使术前已经纠正贫血、低蛋白血症、高血糖等，经历手术麻醉打击后，术后仍应密切观察病人的上述各项指标。

根据吻合口漏相关危险因素分析，《共识》强调直肠癌术后吻合口漏的预防要贯穿围手术期全过程。术前要积极纠正术前高危因素，对于存在低蛋白水平、糖尿病、贫血、肠梗阻等可能增加吻合口漏风险的病人要在术前积极改善全身状况；术前可进行机械性肠道准备联合口服非肠道吸收抗生素。术中若存在下列情况可考虑施行预防性造口术：(1)全身情况较差；(2)术前存在肠梗阻；(3)存在吻合口漏的高危因素。并指出预防性造口是一个降低吻合口漏的并发症严重程度、以及再手术风险的选择。

吻合口血供是确保安全吻合的最重要条件之一。为保证吻合口良好的血供，术中应仔细判断边缘动脉避免损伤。在不能确定吻合口血供是否良好的情况下，可以考虑应用术中荧光显影(吲哚菁绿)技术协助判断。另外，尽管存在争议，诸多研究认为，术中保留左结肠动脉(leftcolic artery，LCA)可以改善乙状结肠远端的血供。尤其对老年病人，考虑存在动脉硬化等因素时，保留LCA可能是有益的选择。

《共识》中指出，吻合后的乙状结肠应该是几乎贴附于骶前，避免形成“桥样悬空”，才是吻合口无张力的状态。手术中不必要常规游离结肠脾曲，以下情况时应考虑游离结肠脾曲：(1)吻合位置低：超低位吻合、结肠-肛管吻合时，乙状结肠在盆腔内有“桥样悬空”表现；(2)乙状结肠系膜粘连严重，或游离后远端血供欠佳，被迫切除更多肠管；(3)乙状结肠系膜肥厚偏短等；(4)考虑行结肠储袋吻合的情况下。

应根据肠管直径，选择合适的吻合器型号。横断肿瘤远端直肠的切割闭合器多选择成钉后1.5～1.8 mm的高度，尽量避免使用超过2个切割闭合器。

《共识》常规推荐盆腔引流，专家赞成率100%。尽管多数临床研究或荟萃分析提示，盆腔引流并不能降低吻合口漏的发生。但是，盆腔引流可以减少盆腔血肿和感染的发生，减轻吻合口漏的临床症状，并有助于治疗吻合口漏。此外，可依情况做预置肛管引流。中低位直肠癌手术多采用双吻合器吻合法，吻合口侧方形成两个交角(“狗耳朵区”)， 此处的缝钉相互交叉，结构薄弱，可依情况做吻合口缝合加固。完成吻合后，通常应该采用盆腔注水，经肛门注气的充气试验进行测漏。

除此之外，专家们也对直肠癌术后吻合口漏分级处理原则达成了共识，《共识》中提出的 3 个推荐意见为：A级漏的临床处理对策：无需特殊外科干预，但要在保证引流通畅的前提下，给予全身营养支持治疗以及强有力的抗感染治疗。B级漏的内镜或介入治疗指征：对于吻合口漏较小的病人，可以经过介入途径向盆腔与肛门置管进行双向灌洗、负压吸引以保持吻合口漏周围无粪便聚集。具有通畅引流或吻合口漏出较少的病人，可以试行内镜下治疗，使用覆膜支架对漏口进行封闭。但是，对于距离肛门<3 cm的吻合口漏，覆膜支架对肛管刺激强烈常不能耐受；对于吻合口漏直径>1 cm者，覆膜支架难以达到促进愈合目的。对考虑愈合时间较长、或者治疗无效的B级吻合口漏病人，应积极考虑外科手术干预。C级漏的外科干预：有明显的腹膜炎或出现休克的病人，首选的治疗应该是手术，建议尽早行近端肠管的造口手术或拆除吻合口而实行永久性结肠造口，术中充分冲洗，尽可能清除腹腔内污染物，同时充分引流。