张仁泉 康宁 宁郑浩

在医学领域，机器人手术系统是人工智能与传统外科手术完美结合的产物。1996年美国Intuitive Surgical Devices公司研发了一款适合在战地进行外科手术的手术机器人，能够让前线战场受伤的士兵立刻得到救助，医生可以在安全的后方就行手术操作。后将该医疗手术机器人系统命名为“达芬奇手术机器人”，以此纪念文艺复兴时期的画家达芬奇给后人带来的机器人技术启蒙。该手术系统由外科医生控制台、床旁机械臂系统、成像系统三部分组成。在进行手术时，主刀医师通过医生控制台对机械臂的运动进行操作，机械臂通过Trocar进入人体的胸腔、腹腔。助手通过成像系统与主刀医师进行配合与交流。2000年7月达芬奇机器人手术作为微创手术的一种特有形式被美国食品药品管理局批准应用于临床[1]。由此开始，达芬奇机器人手术开始在各个学科的外科手术中蓬勃发展，广泛应用于泌尿外科、胸外科、妇科、腹部外科等手术。2006年，国内引入第一台达芬奇机器人手术系统，标志着我国外科手术方式迈入机器人手术时代。截止2018年11月，国内安装达芬奇机器人手术系统七十余台，完成各类达芬奇手术约十万例[2]。

2003年美国医师Horgan等[3]首次对一位56岁男性食管癌病人开展了机器人辅助下经食管裂孔的食管癌切除术，被认为是首例真正意义上的将机器人系统应用于食管癌治疗的手术。此后，越来越多的医疗中心相继开展机器人辅助食管切除术(robot-assisted esophagectomy，RAE)。国内RAE开展较晚，仍处于探索阶段，关于适应证、手术方式、学习曲线、术后处理等尚缺乏统一的临床规范。因此，中国抗癌协会食管癌专业委员会组织国内较早开展RAE且具备一定经验的专家，在前期总结文献的基础上，采取改良Delphi调查法及专家集中讨论方式，针对开展RAE的基本原则、学习曲线、手术操作基本技术、术中术后并发症处理等问题，反复征询、修改，制订了《机器人辅助食管切除术中国临床专家建议(2019版)》[4]。本文就《建议》中的主要推荐意见予以总结和解读。

一、基本定义、适应证及手术方式

RAE即在机器人辅助下完成的微创食管切除加淋巴结清扫术。RAE是微创食管切除术(minimally invasive esophagectomy，MIE)的一种特殊形式，因此适应证与MIE相同。由于食管切除涉及多个区域，不同的消化道重建方式有不同的分类方法。目前主流的分类方式仍为以下3类：(1)机器人辅助经食管裂孔食管切除术(robotic assisted transhiatal esophagectomy，RATHE)。此种术式主要采用机器人辅助腹腔操作完成胃的游离，然后将食管裂孔扩大，经裂孔向上游离食管。可同时在腹腔内完成管状胃的制作。行颈部切口，游离颈段食管，然后将带有管状胃的食管提至颈部手术野，行食管胃颈部吻合术。RATHE在无器械进入胸腔的情况下实现了食管的根治性切除，省去了胸部切口，适用于无法耐受经胸途径手术的早期食管癌病人。因该手术无法进行系统的淋巴结清扫，目前国外临床中心开展的相对偏少[5]，国内目前尚未见相关报道。(2)全机器人辅助食管切除术：主流术式包括两种：经右胸-腹-颈部路径食管切除颈部吻合术(robotic assisted minimally invasive McKeownesophagectomy，RAMIME)和经右胸和上腹路径食管切除胸内吻合术(robotic assisted Ivor-Lewisesophagectomy，RAILE)。两种术式均为右胸入路。由于右胸入路易于清扫上纵隔区域尤其是两侧气管食管沟和左、右喉返神经旁淋巴结；同时，腹部淋巴结也比经左胸入路更容易清扫。因此，经右胸路径目前仍是食管癌外科治疗首选，尤其对于食管鳞状细胞癌病人。RAMIME术操作相对简单，对于颈部、胸部食管癌病人均适用，开展较为广泛，但其增加了颈部切口，术后喉返神经损伤的几率较高。RAILE术适用于食管胸中段及胸下段病人，省去了颈部切口。目前多数研究均表明，RAILE是安全可行的[6-7]。而且，RAILE为食管-胃胸内手工吻合提供便利。传统的MIE在胸腔内行胃食管的手工吻合具有相当高的难度，大大增加了手术时间，故目前MIE多采用吻合器进行吻合。而基于达芬奇机器人辅助设备上的优势，使胸腔内食管胃手工吻合得以实现。文献报道行RAILE手术吻合术后并未出现手术时间的显著延长，术后也没有增加吻合口漏以及吻合口狭窄的发生率[8-10]。但该术式操作较为复杂，技术要求较高，国内开展较少。因此，术者既往开放和传统腔镜辅助下微创手术的经验，以及肿瘤的生物学特点是选择术式的重要参考依据。

二、学习曲线

对于准备开展或刚刚开展达芬奇机器人手术的单位而言，都是要经过一段时间的学习，并逐步深入掌握。《建议》指出，完成 RAE 学习曲线一般需要20～40例手术。但需要注意的是，该例数是建立在有腔镜微创手术经验的基础上的，熟练的胸腔镜手术操作技能是度过RAE学习曲线非常重要的基础。目前普遍认为，相对于传统的胸腔镜手术，进行达芬奇机器人手术需要面临如下的挑战：(1)对于体腔内的动作缺乏相应的力反馈。如夹持淋巴结时，抓钳的力度不好把握，若用力过猛易将淋巴结夹碎；丢失电凝钩或抓钳视野时，无法判断是否已导致内脏的副损伤。因此无形中增加了手术困难。(2)术者操作时需要适应在近距离三维视野中通过操作台的指环来控制各机械臂的活动。这方面的能力需要术者有好的全身协调能力，做到眼看、手抓、脚踩自然条件反射、协调一致、完美配合，由开始时的人随系统到系统随人、最后的人与系统合一。(3)由于术者远离病人操作，操作过程中需要更多的助手操作，包括牵拉、暴露、吸引、传递等操作，因此需要双方有很高的默契和配合度。

三、麻醉和体位

RAE的麻醉方式和手术体位可以参照MIE进行。手术可选择单腔气管插管加人工气胸或结合气管封堵装置，或者双腔气管插管。但双腔气管插管存在许多弊端。当病人完全麻醉满意后，需将病人由平卧位摆为手术体位。该过程有可能造成气管插管的移位，使整个右肺或右肺的部分肺叶萎陷不满意，严重影响术中操作。若术中再进行插管位置的调整，则会增加手术时间。同时，由于双腔管的管径较单腔管粗大，硬度也偏硬，使气管在气管插管的支撑下更粗、更硬，造成了术中左喉返神经旁淋巴结暴露困难，增加了清扫这些部位淋巴结的难度。此外，双腔气管插管手术结束后，若病人苏醒困难需行机械辅助通气时，需要将双腔管更换为单腔气管插管，反复调整位置或反复插管也会造成喉部、气管或支气管黏膜的损伤，增加了术后喉头水肿、支气管分泌物增多的几率。因此，《建议》推荐单腔气管插管进行手术。国外许多学者认为采用俯卧位行MIE能显著降低病人的肺部并发症发生率[11-13]。而半(侧)俯卧位同样具有上述优点。半俯卧位时，采用单腔气管插管加用二氧化碳人工气胸使肺萎陷，由于右肺在重力作用下萎陷在前纵隔，故位于后纵隔的食管区域可以充分地暴露，减少了不必要的为暴露食管而对肺产生的压迫。同时，当手术需要中转开胸时，可以随时调整手术床的角度而改为侧卧位。腹部手术多采用仰卧位、头高脚低、左侧抬高，这样使胃在重力作用下偏向右下方，利于胃大弯网膜的舒展和胃短血管及脾门区结构的暴露。

四、Trocar的位置

Trocar的合理安放是手术能否成功实施的重要影响因素，可以提高操作舒适度，减少手术难度，缩短手术时间，确保术中安全，提高切口美观度。其位置的选择既要根据术者的经验和操作习惯，又要考虑到病人的体型特征。《建议》详细列出了胸腔/腹腔、半(侧)俯卧位/侧卧位、三臂法/四臂法的推荐Trocar位置。实际操作中可根据各单位的具体情况进行调整，待经验丰富后再根据术者手术习惯进行改进，形成自己的布孔风格。Trocar孔在胸部一般按直线分布，在腹部一般按三角形分布，各机械臂之间应相隔一定距离，以免互相冲突产生碰撞。我们认为，无论三臂法或四臂法，辅助孔的作用都是不可替代的。通过辅助孔可置入小纱布，既方便视野的显露，又可吸除术野的残余血液使术野清晰，还可及时压迫止血，避免意外情况出现。

五、喉返神经和胸导管

由于上纵隔淋巴结特别是双侧喉返神经旁淋巴结是中上段食管鳞状细胞癌早期转移扩散的常见部位[14]，常规清扫左右喉返神经旁淋巴结可以为食管癌病人进行准确的分期。但如此会增加喉返神经损伤的几率。因此，是否常规进行彻底地喉返神经旁淋巴结清扫仍存在争议。但由于达芬奇机器人系统相对于普通腔镜系统增加了高分辨率的裸眼3D图像，在清扫淋巴结时可最大程度地避免误伤喉返神经。同时，机械手体积小巧，拥有6个自由度，可以模拟人手的各种操作，特别适合不易暴露的深部组织的细微操作，为有效完成喉返神经旁淋巴结清扫、减少术后喉返神经损伤提供了帮助。喉返神经损伤的类型包括横断损伤、钳夹损伤、牵拉损伤、电热损伤、结扎损伤以及局部缺血损伤等。因此，我们建议清扫喉返神经旁淋巴结时尽量少用能量器械而多用分离钳或剪刀进行钝性或锐性分离，从而减少对神经的热损伤。

目前尚无证据显示胸导管及其周围淋巴结切除可以带来生存获益，因此《建议》并不推荐在行食管癌根治术时常规切除胸导管。RAE手术中对胸导管进行结扎的目的是为了预防术后乳糜漏的发生。文献报道食管癌术后乳糜漏的发生率为0.6%～4%[15]。但部分病人胸导管位置会出现变异，术中不易发现明确的胸导管。当胸导管难以辨认时，盲目结扎、缝合或用Hem-O-Lok夹闭都有可能损伤到隐藏的胸导管。一般我们并不对胸导管进行预防性结扎，除非术中出现明确的肿瘤外侵或胸导管破损。

达芬奇机器人手术系统在临床上的广泛应用已成必然趋势。随着机器人手术系统在食管外科的应用推广，RAE在国内较大的医疗中心已逐步开展，其可行性和安全性得到国内部分同行的认可。《建议》的制订将在一定程度上促进我国RAE手术流程的规范化与标准化。