付建柱，计嘉军，高 峡，于则利

(首都医科大学附属北京同仁医院，北京，100730)

胆囊结石合并胆总管结石是肝胆外科常见病，文献报道[1]，症状性胆囊结石患者有8%～15%合并胆总管结石，老年患者中甚至高达15%～60%。随着腹腔镜技术的日益普及与发展，腹腔镜胆总管探查取石术(laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE)因为具有住院时间短、费用低、术后康复快等优点，相较内镜十二指肠乳头括约肌切开术(endoscopic sphincterotomy，EST)联合腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)的两步法治疗，更利于患者康复[2-3]。目前LCBDE的开展已逐渐普及，选用最合理的方法不但能简化手术流程，也可降低手术难度。自2007年开始我中心开展LCBDE，后来逐步改进，自2014年开始绝大多数采用三孔法施术，现将2014年1月至2019年8月我中心为144例胆囊结石合并胆总管结石患者施行三孔法LCBDE的临床资料总结分析如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组144例患者中男62例，女82例；24～86岁，均明确诊断为胆囊结石胆总管结石，其中胆囊单发结石19例，多发结石125例；胆总管单发结石40例，多发结石104例；胆总管结石最大径3～22 mm，胆总管直径6～18 mm。选择标准：综合超声、CT、MRCP检查结果，胆囊结石合并胆总管结石诊断明确。排除标准:(1)严重心、肺合并症无法耐受腹腔镜手术；(2)合并肝内胆管结石；(3)有胆道手术史。

1.2 手术方法 采用全身麻醉，患者取平卧位，采用三孔法施术，术者立于患者左侧，助手立于术者左侧，腹腔镜监视器及胆道镜监视器置于患者右侧偏头侧。脐部穿刺建立CO2气腹，压力维持在12 mmHg，穿刺10 mm Trocar。剑突下5 cm略偏右平胆囊管汇入胆总管处穿刺10 mm Trocar，右侧锁骨中线肋缘下2 cm穿刺5 mm Trocar(此处术前标记，防止气腹后切口上移造成引流管压迫肋弓)。暴露胆囊三角，充分游离胆囊管及相应部分胆总管，可夹闭切断胆囊动脉，于胆囊管汇入胆总管远端1 cm处用7号丝线结扎胆囊管，结扎线由右上腹Trocar旁引出牵引。根据患者具体情况选择胆道探查方式：(1)经胆囊管胆总管探查：用剪刀纵行剪开胆囊管前壁，用5 mm弯钳探入扩张，经剑突下Trocar置入电子胆道镜探查。(2)胆囊汇入部微切开探查：如胆囊管较细或胆总管内结石较大，可顺胆囊管切开线延长至胆总管前壁2～3 mm，经剑突下Trocar置入胆道镜探查。(3)胆总管切开探查：如胆囊管异常汇入不能行汇合部切开，可游离胆总管前壁，纵行剪开5～6 mm，一开始不要剪开太多，防止胆道镜探查时注水压力不足，经剑突下Trocar置入电子胆道镜探查。胆总管探查时先探查胆总管下段，取出结石，如结石稍大但<1 cm，可适当延长胆总管切开处，取出结石，如结石>1 cm，术中可用液电或激光碎石后取出，取石后探查胆总管上段及肝内胆管，最后再次探查胆总管下段，并观察胆管末端乳头括约肌收缩舒张情况，用未张开取石网篮明确胆总管末端通畅性，如网篮不能探入十二指肠，可用亲水导丝尝试，如仍不能通过应放置T管。探查完成后，经胆囊管者可直接夹闭胆囊管，切除胆囊，后两种方法应根据胆管壁厚度，选用4-0或5-0可吸收缝线，自胆总管切开处最下端开始以针距1 mm、边距1 mm行连续缝合；胆管壁菲薄患者，应采用间断缝合。微切开患者缝至胆囊管汇入胆总管处远端2～3 mm即可，于此下方夹闭胆囊管。行胆管缝合者，术后常规放置腹腔引流，引流管置于Winslow 孔经右侧腋前线切口引出，术后根据引流情况决定拔管时间。如术中结石不能取净或不能确定胆总管末端是否通畅，则应放置T管，T管自剑突下切口引出体外，术后2周行胆管造影，如无结石残留可尝试夹管，术后6～8周拔除T管。如果胆道造影证实有结石残留，术后8周行胆道镜探查取石。

2 结 果

144例患者接受三孔法LC+LCBDE，2例患者因手术暴露困难加用右腋前线肋缘下辅助孔完成手术，无中转开腹。32例经胆囊管行胆道探查取石术，其中2例患者因结石较大碎石；4例因胆囊管汇入角度未能探查肝内胆管，但结合术前检查，考虑无结石残留，放弃进一步行肝总管探查。88例为胆囊管汇入部微切开胆道探查取石，84例取净结石一期缝合汇入部;4例患者碎石，其中1例术中不能明确胆总管末端通畅性放置T管。24例行胆总管前壁切开探查取石，其中3例碎石，1例因导丝不能探入十二指肠放置T管，1例因结石较多不能确定结石是否取净放置T管。手术时间65～180 min，术中出血量10～50 mL，住院4～10 d。术后共10例发生胆漏，其中8例引流量较小(20～50 mL)，术后2～3 d后胆漏愈合，2例胆漏流量较大(50～250 mL)，术后7 d后愈合，拔除引流管，痊愈出院。3例放置T管者,术后两个月行胆道镜探查，2例发现残余结石，用网篮取出。术后1个月、3个月、6个月、12个月、24个月、36个月、48个月进行随访，其中11例失访，随访率92.4%(133/144)，随访2～64个月，2例证实胆总管结石复发，行EST取石成功，其他随访病例未发现并发症。

3 讨 论

胆囊结石合并胆总管结石是肝胆外科常见病，目前最常用的手术方式是EST+LC与LC+LCBDE两种方法。我中心自上世纪九十年代开始采用EST+LC的术式，2007年开展LCBDE，目前已逐渐规范为三孔法手术方式，并形成了自己的规范，取得了良好的治疗效果，现将我们的经验进行总结。

我们采用的是双人手术，一个主刀加一个助手即可完成手术，主刀要求具有丰富的LC经验及胆道镜经验，腹腔镜及胆道镜的监视器置于同侧，以利同时观察腹腔镜与胆道镜图像，方便术中调节胆道镜的角度。术中放置胆囊管的牵引线是暴露胆囊管汇合部的重要措施，借助牵引线的力量，术者可方便地将胆道镜插入胆总管内，必要时助手可使用抓钳牵引胆囊管，方便胆道镜进入胆囊管或胆总管。如果采用四孔法，还需要第二助手，以帮助推举胆囊或压迫网膜，方便显露胆管。2例患者因肥胖、胆道位置深，三孔法不能充分暴露胆总管，改用四孔法，加用腋前线肋缘下5 mm Trocar帮助暴露，但绝大多数情况下三孔法是足够完成手术的。

三孔法的Trocar布孔基本与胆囊切除类似，但剑突下切口一般选择距胆囊管汇入最近的位置，多位于剑突下5 cm处，术中也可采用肝脏下缘对应中线略偏右侧，选用此位置胆道镜进入距离最短，较经肋缘下切口进入路径更短，且胆道镜垂直于胆管，方便向上、下两个方向探查胆道。

术中使用胆道镜时应充分利用Trocar的支撑作用，可将Trocar置于胆管切开处3～5 cm，将胆道镜伸出Trocar 3～5 cm并做向上或向下弯曲，在腹腔镜直视下利用胆道镜的弧度，右手固定Trocar并将胆道镜插入胆管。5 mm胆道镜目前多为电子胆道镜，相对纤维胆道镜视野清晰、活动度大;相较3 mm胆道镜孔道粗，可方便同时进行注水、取石、碎石等操作。此组病例中我们均采用5 mm电子胆道镜。

经胆囊管胆总管探查[4]操作简单，对患者损伤最小，是首选术式；但胆囊管过细、汇入异常均会降低经胆囊管胆总管探查的成功率。3 mm胆道镜能提高经胆囊管胆总管探查成功率[5]，但视野不佳，碎石及肝内探查等操作相对困难，更适合小结石或可疑结石的探查。相对而言，经胆囊管汇合部微切开可方便地使用5 mm胆道镜探查，更适合大多数情况。相对前两种方法而言，胆总管切开对胆管损伤最大，但确实可解决上述两种方法不能解决的情况，如胆囊管低位汇合、大量或巨大胆总管结石[6]。

胆管缝合尽量采用可吸收缝线[7]，采用间断缝合抑或连续缝合可依据个人习惯，胆管壁特别薄时容易发生胆管壁撕裂或针孔胆漏，最好采用间断缝合。缝线选择取决于胆管直径及胆管壁厚度。胆道较细、管壁薄可采用5-0或6-0缝线。术中胆道管壁缺血、瘢痕挛缩容易导致术后胆道狭窄，因此术中尽量锐性剪开胆管壁，少用电刀等能量器械。倒刺线较硬，起始部缺少倒刺，适于炎症较重、胆管壁较厚的情况[8]。

患者十二指肠乳头炎症、术中网篮刺激乳头括约肌，可导致术后十二指肠乳头水肿、胆道压力升高从而发生胆漏，但随着术后乳头水肿消退，胆漏可自然愈合[9]。因为术中有胆道的切开缝合，理论上胆漏在所有患者中都可能存在，但临床诊断胆漏目前尚无统一标准，我们按术后第2天每24 h腹腔引流>20 mL，且引流性状不能除外胆漏的标准进行诊断，相对而言有些严格，按此标准本研究中共10例患者术后发生胆漏，其中8例胆汁渗漏量较少，术后2～3 d即愈合；2例患者，术后前3 d胆汁引流曾高达250 mL/d，但术中已明确胆总管末端通畅，保持腹腔引流通畅，保守治疗后于术后第7天胆漏愈合，拔除引流管，随访无特殊。由此可见，如术中明确胆总管末端通畅，术后发生胆漏时只要引流通畅，胆漏可自然愈合。如果胆漏持续量大、不愈合，应考虑胆道压力高等原因，可行EST明确胆总管末端是否狭窄或有残余结石[10]。

三孔法LCBDE术中不常规放置T管，但如果术中不能明确取净结石或胆总管末端是否通畅，则应放置T管，放置T管的目的主要是形成窦道方便术后胆道镜进一步探查治疗[11]，放置T管尽量按“短”、“粗”、“直”的原则，“短”指放T管形成的窦道尽量短，剑突下切口离胆管切开处最近，T管由此引出行程最短。“粗”是选择较粗的T管，以利术后取石，16#是术后行5 mm胆道镜探查治疗的最小口径，对于大部分患者而言，建议选用18#或20#。相较开腹手术，一般腹腔镜手术T管窦道形成慢，至少8周方可行胆道镜探查[12]，胆道镜探查拔除T管时，T管内建议置入导丝，如发生窦道断裂可沿导丝重新置入胆道引流管，防止造成严重后果。

综上所述，LCBDE具有住院时间短、并发症少的优点，是治疗胆囊结石合并胆总管结石的首选手术方法，规范的三孔法LCBDE安全、可靠，容易实施，术中胆道镜的应用及胆管缝合是手术成功的关键。