叶泽耀 俞鹏飞 戴丐国

[摘要] 目的 探讨术前非糖尿病患者腹腔镜胃癌根治术后高血糖状态与术后感染的关系。 方法 回顾性分析中国科学院大学附属肿瘤医院2016年1月～2018年12月行腹腔镜胃癌根治术，既往无糖尿病史的患者，按照术后48 h内所检测获得的最高血糖值，将患者分为正常血糖组（血糖<7.0 mmol/L）、轻中度高血糖组（血糖7.0～11.0 mmol/L）和重度高血糖组（血糖>11.0 mmol/L），分析术后高血糖对术后感染的影响。 结果 本研究中59.9%（106/177）非糖尿病患者在术后48 h内出现血糖升高，术后感染发生率：正常血糖组4.2%（3/71），轻中度高血糖组7.3%（6/82），重度高血糖组33.3%（8/24），术后感染发生率组间比较差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 非糖尿病患者在胃癌根治术后血糖升高很常见，术后48 h血糖水平与术后感染发生有一定相关性。

[关键词] 腹腔镜胃癌根治术;术后高血糖;术后感染

[中图分类号] R735.2          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-9701（2020）35-0031-04

[Abstract] Objective To explore the relationship between postoperative hyperglycemia and postoperative infection in non-diabetic patients undergoing laparoscopic radical resection of gastric cancer. Methods The patients with no previous history of diabetes who underwent laparoscopic radical resection for gastric cancer from January 2016 to December 2018 in Cancer Hospital of the University of Chinese Academy of Sciences were retrospectively analyzed. According to the highest blood glucose value detected within 48 hours after surgery， the patients were divided into normal blood glucose group（blood glucose <7.0 mmol/L）， mild to moderate hyperglycemia group（blood glucose 7.0～11.0 mmol/L） and severe hyperglycemia group（blood glucose >11.0 mmol/L）. The effect of postoperative hyperglycemia on postoperative infection was analyzed. Results In this study， 59.9%（106/177） non-diabetic patients experienced an increase in blood glucose within 48 hours after surgery. Postoperative infection rate was 4.2%（3/71） in the normal blood glucose group， 7.3%（6/82） in the mild to moderate hyperglycemia group， and 33.3%（8/24） in the severe hyperglycemia group. There was a significant difference in the incidence of postoperative infection between groups（P<0.05）. Conclusion It is common for non-diabetic patients to have elevated blood glucose after radical resection of gastric cancer. There is a certain correlation between the 48 h postoperative blood glucose level and the occurrence of postoperative infection.

[Key words] Laparoscopic radical resection of gastric cancer; Postoperative hyperglycemia; Postoperative infection

胃癌是我国常见的消化系统恶性肿瘤之一，根据Globocan 2018年的数据显示[1]，全球胃癌的发病率和死亡率分别居于全部恶性肿瘤的第5位和第3位，这其中的大部分病例都发生在发展中国家。2017年中国恶性肿瘤发病和死亡数据显示[2]：我国胃癌的发病率和死亡率分别位居全部恶性肿瘤的第2位和第3位[1-2]。外科根治性手术是胃癌治疗的重要手段之一，近年来，腹腔镜手术技术得到了快速发展，因其创伤小，恢复快成为当前的主流，并越來越多的应用于胃癌根治术中[3-4]。目前腹腔镜胃癌手术类型包括：（1）全腹腔镜胃癌根治术（远端胃、近端胃、全胃和保留幽门胃切除术）。（2）腹腔镜辅助胃癌根治术（腹腔镜完成游离后 小切口辅助完成消化道重建）。（3）手辅助腹腔镜胃癌根治术。手术类型根据患者的情况、术者水平及医院条件综合选择[5]。胃癌手术所伴随的围手术期并发症一直是影响患者预后的重要因素，故胃癌术后围手术期不良事件一直是临床医生关注的重点，消化道瘘及腹腔感染的管理是普通外科医生和专科医生经常遇到的一个复杂而具有挑战性的问题。这些患者一般伴有水、电解质和酸碱紊乱，严重营养不良，可能导致脓毒症甚至多器官功能障碍。手术治疗对消化道瘘无明显疗效，但仅适用于某些保守治疗后不能或不闭合的患者。因此，医生应注意加强围术期管理，避免术后并发症。有报道显示：亚洲人群胃癌根治术后各种并发症的发生率约为20%，病死率约为 1%，严重影响患者预后[6]。目前，大量文献研究了胃癌术后感染的相关危险因子[7-10]，术后高血糖是其中之一。此影响一般归因于免疫反应受损，过度释放应激激素和炎症细胞因子以及患者高血糖状态下的异常的营养消耗和能量代谢[11-14]。本文阐述我院术前非糖尿病胃癌患者术后血糖升高水平与术后感染发生的相关性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

浙江省肿瘤医院病历系统中2016年1月1日～2018年12月30日期间行腹腔镜胃癌根治术177例手术治疗的胃癌患者。回顾分析其临床资料和手术前后血糖水平，按照术后48 h内所检测获得的最高血糖值，将患者分为正常血糖组（血糖< 7.0 mmol/L）、轻中度高血糖组（血糖7.0～11.0 mmol/L）和重度高血糖组（血糖>11.0 mmol/L）。

1.2 入组标准及剔除原则

入组原则：18岁以上，行腹腔镜胃癌根治性切除术（包含远端胃、近端胃及全胃切除术）的患者。剔除标准：（1）2个月内进行过化疗的患者。（2）术前确诊糖尿病或术前空腹血糖检查>7.0mmol/L的患者。（3）3个月内曾接受过腹部手术的患者。（4）中转开腹患者。

1.3 数据的收集与整理

所有数据由同一位医生收集与整理，统计数据包括性别、年龄、BMI、烟酒史、手术时间、术后血红蛋白（HB）、术后感染，术后48 h血糖，比较三组一般資料及三组术后感染发生率。

1.4 统计学方法

计量资料用均数±标准差表示，组间比较使用方差分析（单因素ANOVA），计数资料采用例数及百分比的方式表示，组间比较使用卡方检验，相关性分析采用Spearman 相关性分析。以上所有数据分析均使用SPSS 22.0统计学软件完成，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组病例不良事件相关因素水平比较

本次研究共纳入177例患者，其中包括正常血糖组（血糖<7.0 mmol/L） 71例（40.1%），轻中度高血糖组（血糖7.0～11.0 mmol/L）82例（46.3%），重度高血糖组（血糖>11.0 mmol/L）24例（13.6%），三组患者的性别、年龄、BMI、吸烟喝酒比例、手术时间、术后血红蛋白比较，差异无统计学意义（P>0.05）。在术后感染的发生率方面，正常血糖组4.2%（3/71），轻中度高血糖组7.3%（6/82），重度高血糖组33.3%（8/24），术后感染发生率组间比较，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.2 三组的血糖值及术后感染行相关性分析

随着血糖值的升高，术后感染的发生率随之升高，两者呈正相关关系（r=0.151，P<0.05）。见表2。

3 讨论

当手术创伤引起应激反应时，机体释放出应激因子如皮质醇、儿茶酚胺、胰高血糖素等，其可在数分钟至半小时内迅速入血，且很快地就会引起代谢的变化，其中任何一个或几个应激激素的变化，均将引起发生胰岛素敏感性下降抑或胰岛素抵抗[15-17]。术后应激性高血糖能够削弱机体抵抗力，增加术后感染的风险;高血糖还能够诱发肠道黏膜水肿充血、微循环障碍，引起肠道黏膜屏障损伤，不利于术后胃肠道功能恢复，因此不仅增加了治疗难度和医疗成本，还增加各种并发症发生率[18]。

Kiran等[14]报道了术后高血糖对结直肠手术后的发病率和死亡率的显著影响，显示血糖值为125 mg/dl以上的患者的术后并发症及死亡率较高。McConnell等[19]研究发现，术后48 h高血糖（血糖>11.0 mmol/L）是结直肠手术患者术后感染的独立预测因子。Cao等在一项单中心、前瞻性、随机对照试验中，比较了胰岛素强化治疗与常规治疗对D2胃癌术后非糖尿病患者肠外营养疗效的影响。他们认为，胰岛素强化治疗可显著降低D2胃切除术后接受肠外营养治疗的非糖尿病患者术后近期并发症发生率，但不降低死亡率。这可能是由于抑制胰岛素抵抗和改善hla-dr在单核细胞上的表达[20]。Van等[21]报道了关于外科重症监 护病房胰岛素强化治疗的单中心随机临床试验，显示手术导致的“外科高血糖”状态所带来的风险，手术、创伤、感染等应激均能引起胰岛素抵抗（IR），从而导致应激性高血糖。术后应激性高血糖产生的主要病理生理影响来自高血糖及伴随的高渗透压对机体内环境的干扰，导致全身炎症反应增强、免疫机能受损、抗感 染能力下降及多器官功能损害。急性高血糖改变正常人和糖尿病患者的胃动力和胃排空时间，减缓营养物质进入循环。在低血糖的情况下，胃排空通常加速，加速葡萄糖进入循环，高血糖患者术后恢复肠内营养的时间也更长[22，23]。另外，Won等[24]对172例腹壁疝修补术患者的回顾性观察发现，术后48 h内高血糖（140 mg/dL）的患者较正常血糖水平患者需要更长的等待时间来完成非流质的进食。Peng等[25]对377名肾移植患者的回顾性研究发现，移植后第1天的高血糖可能与移植物失败的风险增加有关。因此，在移植后早期密切监测血糖水平是很重要的，这样就可以识别高危患者，并采取适当措施改善长期结局。

本研究探讨了非糖尿病患者腹腔镜胃癌根治术后高血糖与术后感染的关系。将有糖尿病史的患者或术前空腹血糖>7.0 mmol/L的病例排除在外，另外排除了2个月内进行过化疗的患者、3个月内曾接受过腹部手术的患者、中转开腹患者。本研究发现，围术期高血糖在腹腔镜胃癌根治术后极其常见，只有40.1%的非糖尿病患者在术后48 h没有血糖升高，46.3%的非糖尿病患者术后48 h出现了轻中度血糖升高（血糖7.0～11.0 mmol/L），而13.6%的非糖尿病患者胃癌术后出现了严重的高血糖（血糖>11.0 mmol/L）。

本研究的优点在于，集中在单中心群体，尽量减少潜在的偏移，使用相同的术后管理和外科技术。和以往的研究不同，建立了一个血糖梯度，并在同一基线下对不同血糖梯度的病例组的术后感染率进行对比，发现术后血糖水平升高的与术后感染有着一定的相关性。这为我们给出了提示：对术后48 h血糖升高到患者提供血糖控制的措施可能改善预后。

这项研究有几个局限性：第一，是回顾性的，它可能导致基线患者的人群特征和医疗实践以及治疗方面的偏移，因此需要在较大的前瞻性分析研究确认。第二，虽然分析中调整了几个相关的协变量，如年龄、手术时间、术中出血量、BMI等，但仍可能有未知的混杂变量（如吻合方式、术后禁食时间、手术前药物的使用等）可能影响结果，此外，没有用于治疗非糖尿病患者的术后高血糖浓度状态的标准治疗指南，对术后高血糖的处理方式的不同也会影响研究结果。

综上所述，术后高血糖是造成非糖尿病患者术后感染的原因之一，这应加强对胃癌手术后非糖尿病患者的血糖监测和干预，以尽可能减少和预防术后感染的发生。

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（收稿日期：2020-06-11）