范莹莹，陈建钢

(武汉大学中南医院口腔科，湖北 武汉 430071)

合格的口腔医生不仅要专业素质过硬，同时也要具备诊断学、微生物学、流行病学等相关临床医学常识。但现如今的口腔医学高等教育对大临床医学侧重不足，如何提升口腔医生的综合素质？在口腔医师毕业后教育上重视大临床知识教育有积极意义。医师培训制度起源于19世纪的德国,成熟于20世纪的美国,已被公认为全球住院医师培训的最佳选择。为使毕业后医学教育更加规范，与高等医学院校教育衔接更加流畅，我国在2013年建立住院医师规范化培训制度并在全国范围内全面实施，为口腔医学的毕业后教育建立了良好的系统和规范。

由于口腔专科医院数目少、招收名额有限，绝大部分学员会在综合性教学医院或三甲医院的口腔中心、口腔科完成住院医师规范化培训。培训过程中，口腔专科医院执行国家规范，严格按照学科分类，统一推行培训方式。综合医院口腔科则会根据自身情况加以修改和调整。因为综合医院口腔科在亚专科分科时，无法做到口腔专科医院的细致，一般都简单设置口腔内科、口腔外科、修复科、正畸科等。有口腔急诊排班和口腔拍片室，但不单独设置口腔急诊科和口腔颌面影像科、口腔预防科等[1]。所以住培轮转手册上的内容与综合医院口腔科的现实情况不完全符合，由基地个性化调整后指导住培学员填写。本文探讨与在口腔专科医院相比，口腔全科医师在综合医院口腔科规培的优势和不足，以期对口腔住院医师规范化培训有一定思考和借鉴。

1 综合医院的长处

口腔医学与大医学结合紧密，尤其是口腔颌面外科。合格的口腔医师不仅要掌握牙科学的知识，对于口腔颌面外科和临床医学的各学科知识也要有所涉猎。牙科与医科的平行设置最初是参照北美国家设计的，但是由于中国历史背景特殊，导致包含整个咀嚼系统和口颌系统的口腔医学取代牙医学成为主体，在教学观念上领先一步。欧美体系的口腔医学教育早已意识到单纯牙科学的局限性，倡导牙科学向大医学融合，从1998年美国国立口腔医学研究院更名为国立牙颌颅研究院可见一斑，口腔医学生的课程内容也在向多学科交叉方向改革[2-3]。在我国，口腔医学作为一级学科，本科教育内容往往不够重视临床医学，导致口腔医学生在临床医学方面的知识较为匮乏。口腔医生的身份首先是医生，应掌握基本的医疗知识，尤其是急救处理、药物过敏、基本药物的用法等[4]。而综合性教学医院口腔科承担口腔全科基地的培训任务，在多方面有得天独厚的教学优势。

1.1 患者的组成结构更为复杂，病情更为多变

随着社会人口结构老龄化趋势越来越明显，以及分级诊疗制度的进一步完善和铺开，口腔全科医师势必将接触到更多复杂病情患者，合并有各种全身疾病。口腔医师的职责也不止于单纯的解决口腔疾病，还有缓解口腔病损引起的疼痛不适，旨在提高患者的生活质量。因此，口腔医生不仅要全面诊断和治疗患者的全部口腔疾患，更要结合患者全身基础疾病的情况，分清疾病的主次矛盾，为患者制定治疗的先后次序，从而为患者提供最全面、可靠的口腔卫生保健服务，将疾病的治疗及三级预防理念渗入到治疗的每一个环节。

综合性医院的口腔门诊和病房，能更多地接诊到全身病情复杂的患者。随着现代医学的进步，很多重症患者能维系生命，比如肾移植患者、透析患者、癌症放化疗患者，还有心血管疾病或糖尿病等基础系统性疾病的老年患者，他们都会有得到口腔医疗服务的需求。但因为涉及许多相关科室的诊断和治疗，他们大多会选择综合医院口腔科就诊，方便会诊或转诊，免去路途奔波之苦[5]。

平时的诊疗过程中口腔住院部的住培医师会参与全院科室请求的口腔会诊，协助解决住院患者的口腔疾病。参与临床学科的会诊能帮助学员掌握全身其他疾病和口腔疾病的联系。综合医院口腔科的患者的组成让住培医师有更多的机会接触到复杂病例，学习口腔常见病和多发病与全身疾病的关联，增长临床见识、积累临床经验，为以后的行医打下坚固的基础[6]。

1.2 学科培养方式更为综合全面，重点提高综合治疗水平

口腔全科不同于其他二级学科的住培基地如口腔颌面外科基地、口腔修复科基地等，临床中更为侧重口颌系统的综合治疗。综合医院的口腔科主要承担口腔全科基地的培训任务，更为侧重口腔全科医生的人才培养。在口腔范围内的各个亚专业轮转，是重复采用了本科阶段的“专科目标”为本的培养模式，这种分段式的专科教育有明显的知识和技能分割，缺乏对口腔疾病的整体认知和综合分析能力[7]。而在综合医院口腔科内，亚专科设置往往没有口腔专科医院细分，因此要求住培医师在轮转过程中，根据患者病情个性化制定“口腔综合治疗计划”，即在患者第一次就诊时，进行口腔全面检查后，制定包含全部口腔问题的治疗计划，有序解决口腔问题。这种工作方式要求住院医师能够综合运用牙体、牙周、黏膜、口外、修复、正畸等方面的知识，对分科训练时住院医师形成的单病单治的思维狭窄进行补足，使医生放眼全身治疗，不局限于单科疾病，治疗目标也从分科训练时的单病治愈提升为追求患者口颌系统(牙齿、肌肉、骨骼、关节、咬合等)的健康、协调[8]。在诊疗过程中遇到复杂病例，可以请老师进行椅旁会诊教学，即时、方便高效。

综合接诊不仅可以锻炼临床思维模式和技巧，面对患者的沟通和交流技巧也能在连续接诊同一名患者中得到学习和锻炼。通过这种培养模式，住院医师把各亚专科的理论知识融会贯通，对待疾病高屋建瓴，诊断、鉴别诊断的水平和临床综合思辨能力、医患沟通能力都会得到全面提高[9]。

1.3 住院医师规范化培训的学习课程更为多样化

住院医师规范化培训过程中，要求培训基地每周组织一次小讲课、教学查房，两周组织一次病例讨论。这种定期为住院医师组织的专题讲课主要由基地内专家和带教教师授课。内容涉及精细解读临床操作细节、引进新技术新疗法、介绍学科前沿知识等。授课形式多样化，有带教教师直接进行专题讲课或病例汇报，也有住院医师在带教教师的指导下制作课件进行汇报，并鼓励规培学员开展课间讨论，课后为当次课程评分。

和专科医院相比，综合医院在学习课程上的优势在于多学科交叉互融。口腔专业基地可以邀请其他临床科室带教教师来授课，比如三叉神经痛的患者，既可在口腔科就诊处理，也可由神经外科收治，口腔科即邀请神经外科带教教师就三叉神经痛这一疾病进行讲解，给口腔科规培学员在三叉神经痛的诊断和治疗上提供新视角，开阔新思路。口腔颌面外科的麻醉也可以邀请麻醉科带教教师就学科交叉内容进行授课。综合医院的其他学科的带教教师易于联络，在带教教师的邀请和安排上有近水楼台先得月的优势，授课内容丰富多样，和口腔专业有交叉但并不局限。综合医院同时也会长期开展各类讲座培训，比如大病历书写、急救培训、关于医疗纠纷的法律讲座，常见基础疾病的治疗和保健等。这些学习讲座也是学员掌握其他专业知识的途径，极大地开阔了学员的视野，警示学员在以后的职业生涯中更深刻的重视全身基础疾病和口腔治疗的关系，有效帮助其减少医疗纠纷。

2 综合医院的短板

口腔医学作为一级学科，有其特殊的重要性和相对大临床独立的体系。口腔专科医院设置有牙体牙髓科、牙周科、预防科、口腔急诊等综合医院一般不单独设置的科室，保证患者得到更专业、连续的治疗，突出的专科优势和专家优势是口腔专科医院的核心竞争力。但综合医院的口腔科亚专科不够细化，和口腔专科医院相比，可能会有以下不足:

2.1 病种、病例数不足，疑难病、罕见病少

学员在口腔专科医院轮转时，按照国家标准的分科，在口腔亚专业科室进行轮转，充足的病源数保证学员在亚专科轮转时，完成国家要求的病例数和临床操作数。口腔疾病的治疗大多数需要学员动手操作，学员在短期内大量接诊同类型疾病患者以及针对其重复治疗操作，这种类似于“集训”的学习方式有助于加深学员对亚专科的疾病认知，迅速提高其临床操作治疗水平。患者基数大使疑难复杂病例的比例增多，教科书上提及的少见病和罕见疾病也有机会在临床遇到，带教教师在遇到复杂或少见病例时，可以迅速召集科内轮转学员，立即对病例进行椅旁教学。见多才能识广，临床上的疑难病、少见病学习避免了医学生纸上谈兵的缺陷，帮助学员在短期内尽可能多的积累丰富的临床经验。

而综合医院的学员在科室轮转时，由于不够细致的亚专业分科，轮转期间可能会出现某些专科疾病接诊数量超过国家标准，而某些不常见的病种接诊量不足，甚至有些罕见病未能在临床得见。这是综合医院分科不够细化、专业化程度不够可能会出现的情形。

2.2 带教人员、医疗设备都守成有余，拓展不足

我们在追求知识的广度的同时，也要追求知识的深度。恰如住培轮转系统，全面地涵盖了口腔内的各个亚专科，保证了学习的广度，在亚专科的学习中，我们追求学习的深度。口腔领域大部分专家学者在口腔专科医院任职带教，因为专科医院的资源集中在口腔医学，能给专家学者提供更宽广的平台。带教教师往往是细分专业中的佼佼者，不仅具有丰富的临床经验，也有极高的学术成就。口腔专科医院对专家学者支持力度大，患者需求高，医疗技术更新快等因素促使了口腔专科医院医疗设备更新快，新技术、新疗法应用早。

综合医院由于分科笼统，很多带教教师往往身挑数科，精力有限，在亚专科的精尖程度上无法兼顾。由于口腔科在综合医院不属于重点科室，资源有限，往往设备更新慢，而口腔科新技术新疗法往往依赖器械和设备，受限于此，新技术的开展滞后于专科医院。

3 对口腔全科住院医师培训模式的思考和改进

不管是综合医院规培还是口腔专科医院规培，我们的目标是培训出合格的口腔临床医师。综合医院和口腔专科医院的住培工作都是按照国家住培标准实施，保证住培内容、结果同质化也是推行住培的目标之一。国家也一直在推行住院医师规范化培训的标准化、同质化，但在满足国家标准的同时，各地各科的规培多多少少会带有一部分个性化的特色。在保证培训结果优秀的前提下，有自身的培训特色反而能吸引住培学员报考，提高招生生源水平。在综合医院口腔科规培，可以提高学员的综合诊疗水平，在把握好医疗大方向的前提下，平衡全身和口腔治疗的关系，同时，也有余力去深入挖掘学习自己感兴趣的知识，提升自我是每个合格的医生应有的自觉。和专科医院相比，即使可能缺少知名专家的亲自指导，新技术新疗法更新不及时，但在信息化时代，这些都是可以通过慕课网络教学等其他方式弥补的[10-11]。

目前，口腔专科医院对医师的学历和个人能力要求越来越高，普通本科甚至研究生都很难直接参与口腔专科医院的专科临床工作，而综合医院及基层医疗卫生机构对科室的划分较为简单，随着分级诊疗制度的全面推行，口腔全科医师的缺口也更大。本科学历的规培学员结业后，就业主要面向的是综合医院和基层医疗卫生机构。已有学者建议不再对本科生开放亚专科方向的培训，仅允许参加口腔全科培训，对于硕士及以上学历开放亚专科方向。对口腔全科医师与口腔专科医师培训作学历分级，保证专科医师的医疗技能处在较高水准[12]。这也涉及口腔与口腔专科培训地衔接。面对社会对于口腔全科医生的需求，重点应该放在何处，是我们在住培路上需要认真思考的方向。