赖兴强，陈 正

(广州医科大学附属第二医院器官移植中心，广东 广州 511400)

器官移植技术是治疗各种终末期器官功能衰竭的终极手段，是20世纪医学史上最伟大的成就之一，被誉为“医学皇冠上的明珠”。通过移植手术，成千上万终末期器官衰竭患者得到救治，重获新生。自20世纪80年代以来，我国各大医学中心陆续开展了各类器官移植，治疗手段日益进步，技术不断取得创新突破。目前可实施移植的大器官包括肾脏、肝脏、肺、心脏、胰腺、小肠等等，其中以肾脏移植和肝脏移植效果最佳，技术最为成熟。近十年来，随着我国大力推进公民逝世后器官捐献(donation after citizen’s death,DCD)[1]，我国器官移植捐献数量和移植数量均不断增长，目前已成为仅次于美国的世界第二移植大国[2]。然而，由于我国的特殊国情和器官移植本身的特点，器官移植教学在临床医学教学中的比重不断被削减，学习内容不断被弱化。因此在新形势下，应结合我国目前器官移植模式转型后的特点，认真分析器官移植教学所面临的问题，探索改革方案，提高器官移植的教学质量。

1 我国器官移植模式的转型

从20世纪80年代至今，我国器官移植的发展曾长期依赖死囚器官捐献，这在一定程度上促进了我国器官移植技术的进步。随着我国国际地位的提升以及国际卫生交流合作的增加，针对我国使用死囚器官，西方国家对我国采取了合作与遏制两种手段，即对中国移植界采取“三不”政策(不承认临床移植成果、不允许在国际权威杂志发表临床器官移植文章、不同意中国移植专家加入世界移植协会)[3]，某些敌对势力甚至对我国使用死囚器官攻击中国“侵犯人权”[4]，使得中国移植界长期被排斥在国际移植社会之外，在很大程度上阻碍了中国器官移植事业的发展和进步。在这个时代背景下，自2008年开始，中国逐步建立健全各项法律法规，旨在逐步取消死囚器官的使用，创建一个和世界接轨的、合法的、可持续发展的公民自愿器官捐献系统[5]。2010年，原卫生部和中国红十字会启动了公民逝世后自愿器官捐献试点工作，有11个省市成为首批试点地区[6]。2013年2月我国开始全面启动公民逝世后器官自愿捐献工作，并相继出台了器官移植与器官捐献的相关法律法规和操作流程，我国的公民逝世后器官捐献工作逐渐走上正轨，器官捐献和移植体系日趋完善。2014年12月3日，原卫生部副部长黄洁夫代表中国器官捐献和移植委员会宣布自2015年1月1日起，中国全面停止使用死囚器官，公民自愿捐献成为唯一器官来源[4]。此举得到国际移植界的广泛支持与认可，我国移植事业开始走向伦理、透明。在2015年10月17日召开的全球器官捐献移植大会上，中国全票通过理事会决议，正式进入国际器官移植大家庭，我国器官移植事业揭开了新的篇章。历经十年的艰辛工作，我国的器官移植工作已逐步形成一个遵循世界卫生组织指导原则并符合中国国情的器官捐献移植体系，包括器官捐献体系、器官获取与分配体系、器官移植临床服务体系、器官移植后科学登记体系和器官移植监督体系[4]，完成了从使用死囚器官到公民自愿捐献的转型。2018年～2019年，我国连续两年器官捐献和移植数量均跃居世界第2位。

2 当前器官移植教学所面临的问题

2.1 器官移植理论教学和伦理教学的缺失

在人民卫生出版社第九版《外科学》医学教材中，器官移植只占了其中一个章节，这一章节内容陈旧，未随着器官移植领域的进展而更新知识点。首先，当前移植领域已经进入器官捐献时代，公民逝世后器官捐献在所有器官来源中占绝大部分比重。器官捐献涉及医学伦理学的内容[7]，而在以往的教学中，带教教师往往只强调我国器官移植中取得的成就，而对于我国器官移植中存在的伦理问题总是采取回避的态度，这就使得医学生对中国器官移植的伦理问题基本不了解。此外由于我国的特殊国情，脑死亡尚未立法，根据脑死亡判定标准和心脏死亡判定标准，器官捐献类型有不同的分类。正所谓“没有捐献，就没有移植”，这意味着器官捐献在器官移植领域具有举足轻重的作用，而这一重要内容在整个移植章节中几乎未曾提及。其次，对于器官移植章节中的很多知识点仍停留在过去的认知，未增加新的内容。医学的进步日新月异，近十年来，移植器官缺血再灌注损伤、移植排斥、免疫耐受、移植感染等方面无论是基础研究还是临床研究，均取得了很大的进步，临床上也研发了很多新的药物，有些新药(如硼替佐米、贝拉西普)已经使用于临床并取得了良好的疗效，而这些新知识在教材中都无呈现。此外，鉴于器官移植在教材中所占比重极小，医学院校常倾向于把器官移植作为“临床新技术”来讲解，安排的课时少，通常仅安排1个课时，甚至半个课时进行教学，这些都导致医学生对器官移植的认知仅停留在一知半解的程度。

2.2 器官移植教学师资力量的缺失

在我国，由于实行器官移植准入制度，绝大部分医院无器官移植资质，这也导致了器官移植专业教师的缺乏，因此许多医学院校器官移植教学常常由其他专业教师兼任。然而，器官移植专业包含大量的专业知识，是一门涉及解剖学、免疫学、外科学、内科学和病理生理学等多个学科的交叉学科；而器官捐献涉及医学伦理、心理学、法律法规、社会经济和宗教文化等多个方面，非本专业的教师往往对此了解不深，较难很好地胜任器官移植的教学工作。此外，器官移植近10年来取得了巨大的进步，疾病发病机制、手术方式、诊断手段、临床用药等方面的知识点日新月异，而非本专业教师对这些都不了解，导致了医学院校器官移植教学的效果欠佳。

2.3 器官移植教学模式的单一僵化

目前医学院校的器官移植教学多采用“填鸭式”的课堂教学的方式进行，形式单一僵化，学生被动接受，教学效果很差。器官移植作为一门“高、精、尖”的学科，本质上来讲医学生应该非常感兴趣，但是这种“填鸭式”的教学方式，让学生感到内容枯燥乏味。此外，由于器官移植章节所占比重极少，学时少，极少作为考试的内容，医学生常误认为该章节是可有可无的内容，甚至忽略不学。因此，目前的这种教学方式不仅没有实效，还造成资源的浪费。

2.4 器官移植临床实践教学的缺失

临床实践教学，包括见习和实习，是医学生学习医学知识的重要组成部分。由于我国实行器官移植准入制度，截至目前，我国仅有178家医院具备器官移植资质，绝大多数(>95%)教学医院仍不具备器官移植资质。因此，在这些无移植资质的医院见习、实习的医学生无法获得器官移植的临床实践教学体验，对器官移植缺乏直观的认知。即使是在有移植资质的教学医院，由于器官移植是亚专科，按照当前临床实践的教学计划，医学生见习和实习的科室中往往不包含器官移植科，因此教学部门很少安排医学生到器官移植科室进行临床实践[8]。近几年我国已在全国推行医师规范化培训制度，但医师规范化培训计划中同样不包含器官移植科。这就造成一个人员严重失衡的现象：传统临床科室有见习生、实习生、规培生、进修医生，往往人员过多；而器官移植科既无见习生和实习生，也无规培生和进修医生，人员捉襟见肘。医学生出于职业发展的考虑，也常常选择一些热门科室进行实习；在考研的专业选择上，绝大多数医学生会选择传统专业，极少有医学生选择器官移植专业作为考研方向，这也导致了器官移植人才的缺失。此外，在研究生的培养模式上亦存在失衡现象，当前外科专业型研究生的培养模式需要经历各个传统外科科室的规范化培训，每个科室1～6个月不等，但这些轮转科室中不包含器官移植科，即器官移植科的研究生需要到其他科室轮转培训，而其他科室的研究生不需要到器官移植科轮转培训，导致器官移植科的研究生“只出不入”的现象。

3 当前器官移植教学改革的方向

3.1 加强器官移植专业教材的编写

卫生出版机构应提高临床医学基础教材(如《外科学》)中器官移植章节的比重，结合近几年国内外的进展，结合我国的特殊国情，适当增加新的知识点。医学院校应加强与卫生出版机构的合作，编写适合研究生学习的器官移植专用教材，提高器官移植研究生专业水平。此外，由于器官移植涉及多个学科的知识，除了增加器官移植课程的学时外，建议将器官移植涉及专科内容灵活安排到其他医学专业的教学中，如在《医学免疫学》中增加移植免疫、移植排斥的知识点，在《病理学》中增加移植病理的知识点，在《内科学》中增加移植感染的知识点，在《医学伦理学》中增加器官捐献和器官移植的医学伦理知识点，让医学生在本科学习过程中能更早了解器官移植的知识。

3.2 提高器官移植专业教学师资力量

当前我国器官移植专业教师极度缺乏，绝大多数教学均由其他专业教师兼任，在教学的专业水平上存在很大的不足。对此，建议有移植资质的医学院校应尽可能安排器官移植专业教师进行教学，没有条件的院校应加强对兼任器官移植教学的教师进行专业培训。鼓励并支持器官移植任课教师参加器官移植的大型学术会议，如一年一度的中国器官移植大会和各省市级器官移植学术会议，了解器官移植专业最新进展，加深任课教师对器官移植领域的理解和认识，从而提高器官移植教学质量。

3.3 强化器官移植教学方法的创新

任何一门学科教学质量的提高，教学方法在其中起了重要作用。目前医学院校普遍采用的教学方法均为“教师主动讲解，学生被动接受”的传统教学方法(Lecture-based Learning,LBL)。该方法具有很大的局限性，如“填鸭式”教学、缺乏教学互动、学生学习积极性不高等。在教学方法上创新，近年来国际上比较流行的教学方法有基于问题的教学法(Problem-based Learning,PBL)和基于病例的教学法(Case-based Learning,CBL)。PBL是采用“以问题为基础、以学生为中心、教师起辅导作用”的教学方法[9]，其教学理念认为“问题是学习的起点，也是选择知识的依据”，学习过程中学生是主体，教师是推动者或辅导者[10]，该方法可以提高学习的针对性，引起学生的学习兴趣，加深对内容的理解和记忆，其最终目的是培养学习的主动性[11]。CBL教学法是“以病例为基础、以学生为主体、以教师为主导”的小组讨论式教学法，学习过程中学生在教师的引导下针对具体病例开展讨论，该方法适合临床课程和见习、实习环节，对培养学习的主动性和提高临床技能方面具有明显的优势[12]。国内亦有医学院校开始探讨CBL和PBL结合的教学方法[13]，取得较好成效。在器官移植教学中，教师不要拘泥于传统的教学方法，可以尝试多种新颖的教学方法，提高学生的学习积极性。

3.4 加强器官移植临床实践教学

器官移植作为一项“高、精、尖”的医学技术，器官移植科医院中理应处于非常重要的地位，然而很多大型三甲医院的器官移植科往往处于边缘化的地位。要加强器官移植的临床实践教学，笔者认为首先应把器官移植科的重要性等同于传统的临床科室。对于有器官移植资质的教学医院，应该把器官移植科纳入见习和实习的教学计划中，教学部门应有计划地安排医学生到器官移植科见习和实习。而对于没有器官移植资质的教学医院，可以寻求合作，有计划地组织学生到有移植资质的教学医院见习和实习。实在无条件的医院可以组织学生通过观看器官移植相关视频、带教教师讲解等方式，进行临床实践教学。与其他传统外科相比，器官捐献是移植外科的独特之处。作为一个新生事物，医学生在临床实践过程中应充分了解器官捐献的整个流程，包括器官功能的评估和器官获取[14]，并尽可能参与移植手术和围手术期病人的管理，使临床实践能有最大的收获。

总之，当前我国已经进入器官捐献时代，在当前形势下如何提高器官移植教学质量是一个亟待解决的问题。解决这个问题是一项长期的任务，需要政府部门和医学院校的支持与合作，更需要广大医学教育工作者的共同努力。