李永春，孙树雅，郭翠芳，寇学冬

（河北省沧州市中西医结合医院，河北 沧州 061000）

流行性感冒（流感）是由流感病毒感染呼吸道而引起的一种季节性传染性疾病，其中H1N1 和H3N2 型病毒最常见[1]。2009 年3 月以来，美国、墨西哥暴发了甲型H1N1 流感，疫情迅速在全球范围内蔓延。甲型H1N1 流感病情发展迅速，可继发急性呼吸窘迫综合征等严重并发症[2]，严重者可导致死亡。奥司他韦主要用于成人和小儿的甲型和乙型流感治疗，其虽然在理论上是“对病毒”治疗，但取得治疗效果不佳[3]。中医药治疗甲型H1N1 流感，通过整体多靶点、多途径的治疗，在抑制病毒复制的同时，又可增强机体免疫力[4]，调动机体抗病力量，且明显减少不良反应。基于上述理论，笔者应用中药制剂兰紫解毒糖浆联合磷酸奥司他韦治疗甲型H1N1 流感，探讨其临床疗效以及对血清转化生长因子β1 及γ-谷氨酰转移酶水平的影响。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2017 年5 月－2018 年10 月我院收治的82 例甲型H1N1 流感住院隔离患儿作为研究对象。采用前瞻性、随机、平行对照试验研究设计，按照随机数字表法，以1:1 比例分为对照组和观察组，每组41 例。对照组男21 例，女20 例。年龄6～14 岁，平均（10.73±1.46）岁。平均体温（38.2±0.14）℃。症状：流感样症状咳嗽30 例，咳痰9 例，头痛23 例，鼻塞5 例，流涕7 例，咽痛25 例，全身酸痛4 例；观察组男24 例，女17 例。年龄6～14 岁，平均（10.65±1.45）岁。平均体温（38.3±0.15）℃。症状：流感样症状咳嗽35 例，咳痰5 例，头痛20 例，鼻塞7 例，流涕4 例，咽痛21 例，全身酸痛5 例。2 组患儿临床基线资料比较无统计学意义（P＞0.05），具有均衡性。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 符合《儿童流感诊断与治疗专家共识（2015 年版）》[5]中甲型H1N1 流感诊断标准。

1.2.2 中医辨证标准 符合《中药新药临床研究指导原则（试行）》[6]中时行感冒风热袭肺型辨证标准。

1.3 纳入与排除标准

1.3.1 纳入标准 1）符合甲型H1N1 流感诊断标准及中医时行感冒风热袭肺型辨证标准；2）经病毒学检测确诊为甲型H1N1 流感；3）发病时间（出现发热，腋下体温≥37.5 ℃伴咽痛、咳嗽症状）≤72 h；4）患儿监护人知晓本研究内容，签署知情同意书。

1.3.2 排除标准 1）明确合并其他病原菌引起的呼吸道感染；2）合并咽-结膜炎、毛细支气管炎、肺炎、肺结核、肺癌、支气管扩张，以及其他肺部疾病；3）接种甲型H1N1 流感疫苗；4）入院前1 周内接受过药物治疗（如中药、抗病毒药、抗菌药物等）；5）医师认为不适宜入组的其他原因。

1.4 治疗方法 根据中国疾病预防控制中心制定的甲型H1N1 流感诊疗方案（2009 年试行版第1 版）的治疗指南[7]，给予退热、维持电解质、pH平衡等综合治疗。对照组予磷酸奥司他韦胶囊（上海罗氏制药有限公司，国药准字J20090076）30～75 mg，1 次/d，口服，持续治疗5 d；观察组加用兰紫解毒糖浆（我院中药制剂室生产），每次5～30 mL，3 次/d，饭后口服，持续治疗5 d。

1.5 观察指标 1）血清相关因子：采集治疗前后晨起空腹外周静脉血5 mL，3 000 r/min 离心15 min，分离血清，应用酶联免疫吸附试验（ELISA）检测血清细胞因子Ⅱ型肺泡细胞表面抗原（KL-6）、肺表面活性蛋白D（SP-D）、转化生长因子β1（TGF-β1）水平，试剂盒均购自南京森贝咖生物科技有限公司。2）血清酶学：应用日本OLYMPUS-AU640 全自动生化分析仪检测血清天门冬氨酸氨基转移酶（AST）、丙氨酸氨基转移酶（ALT）、γ-谷氨酰转移酶（γ-GT）水平。3）临床症状：记录发热消退时间、全身乏力缓解时间。应用RT-PCR 法检测呼吸道标本（鼻拭子、鼻咽、咽拭子或痰）中流感病毒核酸转为阴性的时间。根据王雪飞等[8]文献推荐的肺部影像学积分判定标准评估肺部影像表现。

1.6 疗效标准 痊愈：体温正常达3 d，流感样症状基本消失，临床情况稳定，咽拭子甲型HINI 流感病毒核酸检测阴性；好转：体温正常达3 d，流感样症状基本消失，临床情况稳定，未行病毒学检测；无效：咽拭子持续阳性，经治疗发热无缓解或病情加重[9]。

1.7 统计学方法 应用SPSS 17.0 软包进行数据分析，计量资料以均数±标准差（）表示，组内、组间采用独立样本t检验，等级资料以（例，%）表示，采用秩和检验。

2 结果

2.1 2 组血清KL-6、SP-D、TGF-β1 水平比较 与治疗前比较，2组血清KL-6、SP-D水平显著降低（P＜0.01），TGF-β1 水平显著升高（P＜0.01）；与对照组比较，观察组血清KL-6、SP-D 水平显著降低（P＜0.01），TGF-β1 水平显著升高（P＜0.01）。见表1。

表1 2 组血清KL-6、SP-D、TGF-β1 水平比较（，n=41）

表1 2 组血清KL-6、SP-D、TGF-β1 水平比较（，n=41）

注：与治疗前比较，## P ＜0.01；与对照组比较，△△P ＜0.01

2.2 2 组血清AST、ALT、γ-GT 水平比较 与治疗前比较，2组血清AST、ALT、γ-GT水平显著降低（P＜0.01）；与对照组比较，观察组血清AST、ALT、γ-GT 水平显著降低（P＜0.01）。见表2。

2.3 2 组临床症状改善情况比较 与对照组比较，观察组发热消退时间、乏力缓解时间、病毒核酸转阴时间显著较短（P＜0.01），肺部影像学积分显著较少（P＜0.01）。见表3。

表2 2 组血清AST、ALT、γ-GT 水平比较（，n=41）

表2 2 组血清AST、ALT、γ-GT 水平比较（，n=41）

注：与治疗前比较，## P ＜0.01；与对照组比较，△△P ＜0.01

表3 2 组临床症状改善情况比较（，n=41）

表3 2 组临床症状改善情况比较（，n=41）

注：与对照组比较，## P ＜0.01

2.4 2 组临床疗效结果比较 经治疗后，对照组痊愈18例，好转16例，无效7例，有效率为82.93%（34/41）；观察组痊愈26 例，好转13 例，无效2 例，有效率为95.12%（39/41），2 组比较有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨论

甲型流感病毒是人类的主要病原体[10]，主要以H1N1 型流感病毒常见，该病毒传染性强、且致病后能导致多种并发症。咽痛、发热、肌肉酸痛为甲型H1N1流感的主要临床表现[11]。奥司他韦是目前为止治疗流感病毒最有效的药物，其作为一种高选择性神经氨酸酶抑制剂，也是目前唯一批准用于1 岁内流感患儿的抗病毒药物[12]。神经氨酸酶是流感病毒一种重要膜蛋白，在流感病毒对宿主的早期侵染定位和子代病毒的释放过程中起着关键作用[13]。奥司他韦主要作用机制是抑制流感病毒表面参与病毒复制和扩散的关键酶，从而阻止子代病毒在机体内的复制和扩散，最终有效缓解流感症状[14]。目前，WHO 的甲型H1N1 流感诊疗指南及我国卫生部的甲型H1N1 流感诊疗指南均推荐：高危病例、重症病例应及时给予奥司他韦治疗。对于需要使用奥司他韦治疗的病例，应尽可能在发病48 h 内用药（36 h 内最佳），疗程为5 d。奥司他韦可以有效抑制甲型、乙型流感病毒的神经氨酸酶活性，且几乎不影响机体体液免疫反应，该药物主要用于成人、≥1 岁儿童甲型、乙型流感的治疗和预防。

近年来，大量实验研究和临床观察已证实了中医药在防治甲型H1N1 流感方面具有明显的效果和优势[15]。甲型H1N1 流感属于中医学“外感热病”“时行感冒”范畴，病因病机为正气亏虚，疫疠邪毒乘虚而入，而致邪袭卫表，郁里化热，壅塞肺卫，从而出现一系列卫气营血病变的证候，并具有疫病致病的特点，易于流行传染[16]。根据病机特点，提出“积极干预”治疗对策，截断病势，整体调节，多靶治疗，制定“清热解毒”治则。方中板蓝根味苦性寒，清热解毒，为各种病毒感染的首选药物，为君药；大青叶、山豆根清热解毒、凉血利咽，增强板蓝根清热解毒之力，为臣药；茵陈蒿清热兼以利湿，可使热从小便去，紫草清热凉血，兼有透疹作用，使客邪透于体表，截断病势，防止疾病传变，故为佐药；金银花辛凉微苦，清热解毒，可清轻上达发散，为引经药，故为使药。诸药配伍，共奏清热解毒之效[17]。

KL-6、SP-D 是由肺泡Ⅱ型上皮细胞释放，具有强大的免疫功能，亦是甲型H1N1 流感病毒最初作用靶标，在受病毒作用后能够引起强烈的趋化因子和细胞因子反应[18]。KL-6、SP-D 是肺损伤性的敏感指标，陈海英等[19]研究发现，甲型H1N1 流感病毒感染的危重症者血清KL-6、SP-D 水平显著高于轻症者，说明甲型H1N1 流感病毒感染的危重者产生高变态反应，肺部损伤严重。TGF-β是一个多功能细胞因子大家族，主要参与调节细胞生长增殖、分化以及调亡等。其中TGF-β1 作为生物介质之一，在肺损伤发生过程中发挥重要作用，尤其是伴随炎症的损伤，在相关损伤的修复机制中具有重要作用[20]。此外，TGF-β1 在肺纤维化形成过程中也发挥关键作用。人体存在20余种转氨酶，AST、ALT 常用于诊断肝胆疾病，AST 常用于检测心肌损伤。AST 主要存在线粒体内，不如AALT 易被释放出来，在肝脏损伤严重，线粒体被破坏时血清AST升高。甲型H1N1 流感病毒感染后，肝内流感病毒特异性CD8+T 细胞聚集，从而造成血清γ-GT 升高[21]。目前研究表明，甲型H1N1 流感病毒感染后，肝内可检测到流感病毒特异性CD8+T 细胞聚集，气道内CD8+T细胞峰值与肝内发生炎症反应区域数量具有一致性，随着气道内流感病毒特异性CD8+T 细胞增加与减少，血清转氨酶亦逐渐升高与降低[22]。

本研究结果表明，应用兰紫解毒糖浆联合磷酸奥司他韦治疗甲型H1N1 流感疗效良好，显著改善临床症状，可能与调节血清TGF-β1、γ-GT 表达有关。